李一梅 陳 力 繆李麗 何蕓芳 劉北忠 龔 放 劉 靜 謝 波

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 402160

全科醫(yī)師是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的主要臨床醫(yī)師。大規(guī)模培養(yǎng)能滿足居民基本健康需求的合格全科醫(yī)師，是解決“看病難、看病貴”，實現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)的重要舉措。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是將來培養(yǎng)合格全科醫(yī)師的主要方式，引入我國只有10余年，在培訓(xùn)基地建設(shè)及培訓(xùn)內(nèi)容等方面仍不成熟。自2007年以來，衛(wèi)生部陸續(xù)在全國34家大型綜合醫(yī)院推行全科醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點工作，以求進一步總結(jié)經(jīng)驗，完善培養(yǎng)方案。我院于2007年12月，經(jīng)專家評審被批準(zhǔn)為衛(wèi)生部?？漆t(yī)師（全科醫(yī)學(xué)科）規(guī)范化培訓(xùn)試點基地，自2008年起面向社會招收本科應(yīng)屆畢業(yè)生，先后招生3屆共30名。現(xiàn)將培訓(xùn)的探索與實踐總結(jié)如下。

1 多途徑開展臨床教師培訓(xùn)

目前，我國的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)主要在臨床基地進行。臨床基地的教師（簡稱臨床教師）對全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識水平與帶教能力，對全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的結(jié)果或質(zhì)量有很大影響。但是，三級綜合醫(yī)院的臨床教師，熟悉或了解全科醫(yī)學(xué)及其臨床帶教方法比較少，甚至很少。因此，開展對臨床教師的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，提高其臨床帶教能力，對培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師是十分重要的。

1.1 參與全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)

全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)是對已獲得臨床類執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的、已經(jīng)或者即將從事社區(qū)全科醫(yī)療服務(wù)的基層醫(yī)生，所開展的全科醫(yī)學(xué)基本知識與技能的培訓(xùn)，為期6個月，共需完成600學(xué)時的學(xué)習(xí)任務(wù)[1]。三級綜合醫(yī)院其他科?？漆t(yī)師接受全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)，目的是要全面、系統(tǒng)、深入地認(rèn)識或了解全科醫(yī)學(xué)，為開展全科醫(yī)學(xué)理論課教學(xué)和臨床帶教奠定基礎(chǔ)。

為了便于我院相關(guān)專業(yè)臨床教師參加并堅持學(xué)習(xí)，我院與重慶市衛(wèi)生局聯(lián)合，在我院舉辦全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)班。我院從承擔(dān)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床科室，如內(nèi)科所屬亞專科、兒科、老年病科、婦產(chǎn)科、預(yù)防保健科、門診部、普通外科等科室，選出18名骨干臨床教師參加培訓(xùn)。全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)雖然耗時，需要較大的費用支出，但效果非常明顯。經(jīng)過培訓(xùn)的臨床教師，對全科醫(yī)學(xué)理論、知識及技能，特別是對其理論體系有了較深入的認(rèn)識，經(jīng)過嚴(yán)格的考試、考核，均取得全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)合格證書。

1.2 參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)短期培訓(xùn)

目前國內(nèi)針對全科醫(yī)生及其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的培訓(xùn)班及學(xué)術(shù)會議比較多。為了讓更多的臨床教師熟悉全科醫(yī)學(xué)，3年來我院累計派出200余人次，參加衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心、中國醫(yī)師協(xié)會、中華醫(yī)學(xué)會繼續(xù)教育部、中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會、重慶市衛(wèi)生局和重慶市全科醫(yī)學(xué)教育中心等舉辦的全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)論壇及培訓(xùn)班等。

1.3 院報宣傳全科醫(yī)學(xué)基本知識和臨床帶教方法

我院院報每月一期，主要報道醫(yī)院醫(yī)學(xué)教研等方面的重要事件，受到醫(yī)務(wù)人員的喜愛。我院在院報上開設(shè)“全科教師必讀”專欄，連續(xù)刊載短文12篇，先后介紹全科醫(yī)學(xué)相關(guān)概念、全科醫(yī)療的基本原則及特征，以及臨床全科醫(yī)學(xué)帶教方法等內(nèi)容。院報刊載全科醫(yī)學(xué)知識性文章，一方面使臨床教師能夠比較方便地學(xué)到全科醫(yī)學(xué)及其帶教知識，另一方面營造了全科醫(yī)師臨床培訓(xùn)基地的氛圍。

1.4 全科醫(yī)學(xué)教研活動

我院全科醫(yī)學(xué)教研活動由全科醫(yī)學(xué)教研室主持開展。全科醫(yī)學(xué)教研室主任由具有正高級職稱的醫(yī)師擔(dān)任，老年病科（全科醫(yī)學(xué)科）由一名有教學(xué)經(jīng)歷的碩士畢業(yè)青年醫(yī)師任秘書，臨床各?？茙Ы提t(yī)師為其成員。全科醫(yī)學(xué)教研室的教學(xué)研究活動主要有集體備課及教學(xué)督導(dǎo)等。我院在集體備課的基礎(chǔ)上，主要對臨床帶教實施過程（包括臨床實踐登記資料及考核等）進行督導(dǎo)，主要檢查臨床帶教方法與內(nèi)容，以及培訓(xùn)生在臨床教師指導(dǎo)下完成培訓(xùn)任務(wù)的情況，及時發(fā)現(xiàn)與糾正帶教中的問題或不足。

1.5 參加全科診療活動

醫(yī)務(wù)部與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)系，安排承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)專業(yè)（如呼吸科、心內(nèi)科、老年病科、消化科、內(nèi)分泌科等）的高職稱醫(yī)師，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與全科查房和門診，2人次/周，連續(xù)半年共計派出50人次。臨床其他專科的醫(yī)師在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)全科診療工作，不僅帶動了基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平的提高，而且加深了對居民健康需求、全科醫(yī)療保健及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)識，更加明確了全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)與任務(wù)，為形成正確的臨床帶教方法奠定了基礎(chǔ)，是一舉兩得的臨床教師培養(yǎng)舉措。

1.6 其他培訓(xùn)

為了加強全科醫(yī)師的人文素質(zhì)和健康管理能力培養(yǎng)，我院安排骨干臨床教師參加健康管理師培訓(xùn)、人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)。先后有13名教師參加健康管理師資格培訓(xùn)和7名參加中國醫(yī)師人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能資格證培訓(xùn)。

2 臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)安排的改進

通過認(rèn)真學(xué)習(xí)和深入調(diào)研，我院發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生部頒發(fā)的全科醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)——《全科醫(yī)學(xué)?？萍殑t》（以下簡稱《細則》），存在著一些不足或缺陷。所以，我院對其進行完善，并取得了較好的效果。

2.1 增加常見病的病例學(xué)習(xí)量

據(jù)各地社區(qū)診斷報告[2-4]，呼吸、消化、心血管和婦女生殖系統(tǒng)疾病或健康問題在社區(qū)最常見。但是，《細則》中一些社區(qū)常見疾病的最低病例學(xué)習(xí)（診治）數(shù)量要求太低，例如，成人上呼吸道感染2例，支氣管哮喘3例，肝硬化2例，膽囊炎膽石癥2例，白帶異常3例，更年期保健3例，兒童上呼吸道感染3例，兒童腹瀉與體液療法5例等。這樣的規(guī)定沒有約束效力，而且很可能產(chǎn)生誤導(dǎo)，讓受訓(xùn)者認(rèn)為只要完成了這樣少的學(xué)習(xí)任務(wù)就能熟練掌握這些疾病的診療技術(shù)，不愿意更多地去診治此類患者。所以在臨床培訓(xùn)中，我院增加《細則》中呼吸、消化、心血管及婦科常見健康問題的培訓(xùn)量。根據(jù)帶教老師及培訓(xùn)生的反饋和培訓(xùn)登記表查驗結(jié)果，培訓(xùn)生完全能完成增加后的培訓(xùn)量。

2.2 添加腫瘤科臨床實踐安排和具體要求

在《細則》中沒有安排腫瘤科實踐，沒有乳腺癌、食管癌、肺癌、鼻咽癌等常見惡性腫瘤的學(xué)習(xí)要求；部分惡性腫瘤如胃癌、肝癌、子宮頸癌等，被安排在短期的外科或婦產(chǎn)科實踐中學(xué)習(xí)，主要是學(xué)習(xí)其外科處理原則與方法。顯然，在這樣的安排下培養(yǎng)出來的全科醫(yī)師，缺乏惡性腫瘤的基本知識和診斷技能，不能滿足居民的基本健康需求。

惡性腫瘤也是社區(qū)居民的常見健康問題或疾病[4-5]。不論是其預(yù)防，還是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療及康復(fù)等，都離不開全科醫(yī)生在社區(qū)的工作。全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)較全面地掌握或熟悉常見惡性腫瘤臨床知識和基本防治技能。

因此，我院在輪轉(zhuǎn)方案中，安排了腫瘤科的臨床實踐，規(guī)定了常見實體腫瘤的學(xué)習(xí)要求，并在《培訓(xùn)登記手冊》中添加了“腫瘤科實踐登記”，記錄培訓(xùn)生在該科的培訓(xùn)任務(wù)完成與考核情況。調(diào)查顯示，培訓(xùn)生對腫瘤科的學(xué)習(xí)均感到滿意。

2.3 添加對老年病科實踐的具體要求

《細則》把老年病科臨床實踐插到內(nèi)科臨床輪轉(zhuǎn)中，沒有規(guī)定在該科實踐的時間長度，也沒有對該科需要掌握的?？浦R（如老年醫(yī)學(xué)基本知識）做具體規(guī)定。因而學(xué)員、臨床教師及培訓(xùn)管理部門不易把握老年病科的學(xué)習(xí)目標(biāo)與要求，不利于教學(xué)的統(tǒng)一實施。

老年人是全科醫(yī)生在社區(qū)服務(wù)的重點人群之一[4,6]。與其他成年人相比，老年人生理、心理及社會情況均有其特殊性，而且常有患多種慢性病，病情復(fù)雜。全科醫(yī)生要在社區(qū)為自己的主要服務(wù)對象——老年（?。┤朔?wù)好，必須經(jīng)過在老年病科的嚴(yán)格培訓(xùn)，掌握老年醫(yī)學(xué)的基本理論及知識，掌握常見老年疾病的診療原則及方法。

我院在輪轉(zhuǎn)方案中明確規(guī)定了老年病科實踐的時間長度，需要掌握、熟悉和了解的基本理論與知識和學(xué)習(xí)（診治）病例的數(shù)量。問卷調(diào)查顯示，所有輪轉(zhuǎn)老年病科的培訓(xùn)生均感覺“收獲非常大”，認(rèn)為老年病科實踐學(xué)習(xí)很有必要。

2.4 降低或取消對少見疾病的學(xué)習(xí)要求

中國幅員遼闊，各地疾病譜存在著較大差異，有的疾病在某一地區(qū)較常見，在另一地區(qū)卻很少見或罕見。例如，鉤端螺旋體病、流行性出血熱、瘧疾等傳染病，地方性甲狀腺腫、克山病等地方病。因此，不同地區(qū)的全科醫(yī)生須學(xué)習(xí)和掌握的疾病種類應(yīng)該有一定差異。但是，《細則》沒有考慮到這種差異，要求學(xué)習(xí)的病種，無輕重之分。帶教老師一方面覺得《細則》中的病種不夠，比如有些地方性常見病，雖然天天診治，但《細則》中未要求學(xué)習(xí)；另一方面又覺得有些病種完不成其學(xué)習(xí)任務(wù)，因為該病未在本地發(fā)生過或已多年未發(fā)生。所以，作為全國統(tǒng)一的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的大綱，《細則》要求學(xué)習(xí)的病種雖然較全面，但不少地方一方面覺得一些該學(xué)的痢疾并未列出，另一方面要感到要不折不扣地完成學(xué)習(xí)任務(wù)又有很大困難。因而我院將地方病、少見或偶爾流行的傳染病、意外發(fā)生的一氧化碳中毒等特殊病種，不作為硬性任務(wù)要求完成。這樣做有利于臨床科室根據(jù)實際情況規(guī)定教學(xué)任務(wù)和管理部門對教學(xué)完成情況進行考核。

2.5 內(nèi)科系統(tǒng)學(xué)習(xí)病例數(shù)量分配到科室

有的內(nèi)科系統(tǒng)疾病，如心、腦血管病等，可以在內(nèi)科系統(tǒng)各臨床科室診治。但是，《細則》沒有將內(nèi)科病例學(xué)習(xí)任務(wù)分配到相應(yīng)科室，科室的責(zé)任和任務(wù)不太明確；《培訓(xùn)登記手冊》中的內(nèi)科疾病是按解剖系統(tǒng)進行登記的，既不便于學(xué)員明確自己在各科的學(xué)習(xí)任務(wù)，也不便于科室對學(xué)員進行考核，還不便于管理部門對科室完成帶教任務(wù)情況進行考核。

因此，我院將《細則》中須學(xué)習(xí)的病例數(shù)或須完成的培訓(xùn)任務(wù)，分配到內(nèi)科系統(tǒng)各科室（亞專科），《培訓(xùn)登記手冊》也以亞?？疲ㄈ墝W(xué)科）科為單位進行登記，使帶教老師和規(guī)培生更加明確任務(wù)，管理部門考核也比較方便。

3 采取綜合措施開展規(guī)培生學(xué)員文素質(zhì)培養(yǎng)

全科醫(yī)生作為全科醫(yī)療保健的提供者，不僅應(yīng)當(dāng)具有較全面的臨床各科基本知識與適宜技能，而且還須具有強烈的人文情感和很好的管理能力[7]。

全科醫(yī)生的人文情感和管理能力是其人文素質(zhì)的體現(xiàn)，如何在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中進行培養(yǎng)與鍛煉，目前的《細則》沒有具體要求，筆者做了如下探索。

3.1 參與黨團工會舉辦的活動

全科學(xué)員報到后，醫(yī)院畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育辦公室將黨員、團員名單交到醫(yī)院團委和教學(xué)黨支部。黨支部舉辦的學(xué)習(xí)或活動，均通知全科規(guī)培生中的黨員和入黨積極分子參加。工會和團委舉辦活動時，也同樣要求全科規(guī)培生參加。3年來，全科規(guī)培生參與節(jié)日文藝演出、“迎新春拔河比賽”、“慶五四詩歌朗誦比賽”等文體活動共12次，參加時事及政治學(xué)習(xí)共13次，不僅熟悉了醫(yī)院的先進文化，而且由于融入到醫(yī)院大家庭中，增強了主人翁意識，提高了參與全科培訓(xùn)的積極性。

3.2 參與醫(yī)療社會活動

畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育辦公室主動與醫(yī)院相關(guān)部門聯(lián)系，安排全科規(guī)培生參加各種醫(yī)療社會活動。3年來，醫(yī)務(wù)部、預(yù)防保健科、院屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等部門，根據(jù)實際需要，合理安排全科規(guī)培生參加其開展的公共場所義診與衛(wèi)生宣傳、入戶調(diào)查、社區(qū)健康教育、公共衛(wèi)生事件處理等活動共計162人次。通過這些活動，深化了對全科醫(yī)學(xué)、對人、對社會的認(rèn)識，增強了服務(wù)社會、適應(yīng)社會及組織協(xié)調(diào)的能力。

3.3 舉辦人文社會學(xué)知識講座

為了使人文社知識更易于被全科規(guī)培生接受，我院特邀請在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有突出或重要貢獻的知名專家，給全科規(guī)培生做人文或社會學(xué)知識演講，例如，著名葡萄膜病學(xué)者楊培增教授講《思維·藝術(shù)·人生》，醫(yī)學(xué)教育家朱明德教授講《醫(yī)學(xué)·教育·科研》，美國著名麻醉專家喬治·A·格雷戈里博士講《麻醉學(xué)中的人文醫(yī)學(xué)溝通》等。全科規(guī)培生在醫(yī)學(xué)大師們揮灑自如的談吐中，從大師們自強不息、勇攀高峰的人生經(jīng)歷中，學(xué)到了人文社會學(xué)知識，進一步完善了人生觀，激發(fā)了立志成才的決心。

3.4 舉辦醫(yī)學(xué)教材讀書報告會

全科規(guī)培生主講的醫(yī)學(xué)教材讀書報告會，是培養(yǎng)其綜合素質(zhì)，特別是自我發(fā)展能力與演講才能的重要方式。為配合臨床培訓(xùn)，首期讀書報告會的主要內(nèi)容確定為癥狀診斷學(xué)。每次報告會由2名全科規(guī)培生完成1個題目的讀書報告，要求在閱讀專著和其他資料的基礎(chǔ)上，親自制作幻燈片。每次報告會由1名高職稱內(nèi)科醫(yī)師主持，2名規(guī)培生主要發(fā)言，其他規(guī)培生可自由提問或發(fā)言，最后主持醫(yī)師點評并總結(jié)。

3.5 參觀人文景點

在旅游參觀過程中接受優(yōu)秀文化的熏陶，增加人文知識，增長見識，是全科規(guī)培生非常喜愛的學(xué)習(xí)形式。3年中，我院組織全科規(guī)培生，參觀過著名的三峽博物館及世界文化遺產(chǎn)大足石刻等。通過參觀，全科規(guī)培生不僅更加熟悉了重慶的自然與社會，而且受到了地方優(yōu)秀文化的影響，有助于形成正確的價值觀與人生觀。

4 全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題及建議

4.1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生對全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識普遍不足

在招生中，筆者明顯感覺到，絕大多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生不愿意參加全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。雖然其原因是多方面的，但對全科醫(yī)學(xué)的誤解或不了解，也是不可忽視的原因。他們不知道全科醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式在臨床醫(yī)學(xué)中的體現(xiàn)，有的甚至認(rèn)為全科醫(yī)師是“萬精油醫(yī)生”，是沒有出息的醫(yī)生；在評價醫(yī)生的水平和能力時，完全采用生物醫(yī)學(xué)模式形成的標(biāo)準(zhǔn)，片面認(rèn)為只有會做大手術(shù)、能診治疑難危重病的?？漆t(yī)生才是高水平的醫(yī)生。所以，應(yīng)當(dāng)把《全科醫(yī)學(xué)概論》作為本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的必修課[8]。一方面可激發(fā)臨床本科學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)的興趣，使更多的畢業(yè)生愿意成為全科醫(yī)師；另一方面可讓希望成為其他?？漆t(yī)師的學(xué)生熟悉全科醫(yī)學(xué)，為將來從事其他臨床專業(yè)工作時更好地與全科醫(yī)師合作奠定基礎(chǔ)。

4.2 培訓(xùn)經(jīng)費缺乏

臨床培訓(xùn)基地不僅在基地建設(shè)方面要大量投入，還要承擔(dān)培訓(xùn)費、規(guī)培生的生活補助和住宿等方面的費用，感到資金壓力比較大。希望政府加大對培訓(xùn)基地建設(shè)的投入，增加對規(guī)培生的生活補助，使臨床培訓(xùn)基地能夠正常地、可持續(xù)地開展培訓(xùn)。

4.3 結(jié)業(yè)后的再就業(yè)及待遇缺乏政策保障

目前在許多地方，臨床本科畢業(yè)后即可進入醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心當(dāng)醫(yī)生，規(guī)培生看不到自己結(jié)業(yè)后在就業(yè)和待遇上的優(yōu)勢，因而對前途缺乏信心，甚至有人因此而終止培訓(xùn)。所以，必須加快全科醫(yī)師制度，給予規(guī)培結(jié)業(yè)的全科醫(yī)師較優(yōu)惠的待遇。只有這樣，才能有更多的畢業(yè)生愿意參加全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并堅持到底，從而提高全科醫(yī)師的比例，改變我國專科醫(yī)師結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失衡的現(xiàn)象。

綜上所述，我院作為衛(wèi)生部全科醫(yī)師規(guī)范化基地，通過多形式、多途徑開展臨床師資培訓(xùn)，全科醫(yī)學(xué)臨床帶教能力顯著提高；通過完善臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)方案及加強人文素質(zhì)培養(yǎng)等措施，使得培訓(xùn)內(nèi)容更加符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要。我院的探索受到國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)同行的關(guān)注，對提高全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量起到了積極的作用。

[1]施榕，朱靜芬，謝慶文.我國部分省市全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)的現(xiàn)狀及對策[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2005，8（1）：3-5.

[2]劉秀娜，周娟，張翠華，等.重慶市主城區(qū)社區(qū)居民健康狀況調(diào)查研究[J].護理研究，2008，22（12）：3285.

[3]楊紅，張云君，方萍，等.社區(qū)慢性非傳染性疾病基線調(diào)查分析[J].地方病通報，2008，23（5）：33-34.

[4]洪淇，宋山，朱愛萍，等.江陰市社區(qū)診斷報告[J].中國實用醫(yī)藥，2006，1（4）：8-9.

[5]張雪芹，高建英.北京大興興政西里社區(qū)慢性病社區(qū)診斷[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2006，8（18）：66.

[6]吳秀云，李秀艷，李曼春.北京市兩城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)對象現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2004，7（7）：485-486.

[7]梁萬年.全科醫(yī)生的素質(zhì)和任務(wù)及其在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的作用[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2007，10（3）：173.

[8]梁萬年.全科醫(yī)學(xué)概論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：302.