高曉飛 周維燕 孫忠河

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院，江蘇 南京 210006；2.南京醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029

個(gè)體差異性、疾病復(fù)雜性、診療手段局限性等諸多因素混雜在一起，決定了醫(yī)療行業(yè)的高難度與高風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)學(xué)模式由單純的生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會(huì)模式轉(zhuǎn)化的過(guò)程中，醫(yī)患關(guān)系變得更加復(fù)雜，趨向緊張，甚至中國(guó)醫(yī)生經(jīng)常成為醫(yī)療糾紛暴力事件的犧牲者[1]。了解分析我國(guó)醫(yī)患糾紛發(fā)生的原因以及糾紛發(fā)生的科室分布比例，有針對(duì)性地提出減少和避免糾紛的對(duì)策迫在眉睫。本文用Meta分析對(duì)醫(yī)療糾紛原因和科室分布比例進(jìn)行綜合分析和探討，以期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地深化落實(shí)醫(yī)療體制改革具體措施提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 檢索策略

通過(guò)計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)直接檢索和文獻(xiàn)追溯的方法，對(duì)PubMed、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)搜索2011年5月份之前的有關(guān)醫(yī)療糾紛原因分析的文獻(xiàn)。搜索關(guān)鍵詞為“醫(yī)患矛盾”、“醫(yī)患糾紛”、“醫(yī)療糾紛”和“原因”、“成因”。

1.2 納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①能夠用PubMed、CNKI等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到的有關(guān)醫(yī)療糾紛原因分析的中英文文獻(xiàn)；②能夠查看全文的文獻(xiàn)。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①文章中不含原始數(shù)據(jù)的文章；②對(duì)于醫(yī)療糾紛原因歸類不清或者概念籠統(tǒng)（比如糾紛原因?yàn)獒t(yī)療質(zhì)量差）的文獻(xiàn)；③按照例次來(lái)統(tǒng)計(jì)糾紛原因的文獻(xiàn)；④樣本量小于50的文獻(xiàn)；⑤單獨(dú)針對(duì)死亡糾紛原因分析的文獻(xiàn)；⑥時(shí)間有重疊且糾紛案例來(lái)源相同的文獻(xiàn)；⑦重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 醫(yī)療糾紛原因和科室分類

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，因技術(shù)、服務(wù)、醫(yī)患溝通等方面的不完善或過(guò)失所導(dǎo)致的糾紛是醫(yī)院產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的重要原因。本文將醫(yī)療糾紛的原因分為：①服務(wù)態(tài)度差：責(zé)任心不足和醫(yī)德問(wèn)題；②專業(yè)診斷護(hù)理技術(shù)水平差：各種漏診誤診，對(duì)醫(yī)療設(shè)備依賴性大，治療方案選擇不當(dāng)，手術(shù)指征掌握不全，錯(cuò)誤用藥，操作失誤，術(shù)中出現(xiàn)各種醫(yī)源性的并發(fā)癥；③醫(yī)療費(fèi)用：一些醫(yī)院確實(shí)存在收費(fèi)不透明，開(kāi)貴藥，開(kāi)大檢查，亂收費(fèi)，或是患者對(duì)費(fèi)用存有疑慮；④醫(yī)院各項(xiàng)管理制度執(zhí)行不到位（主要是核心醫(yī)療制度和技術(shù)操作規(guī)程），包括科內(nèi)和科室之間配合不力，相互推諉等惡劣現(xiàn)象；⑤醫(yī)患溝通障礙：以醫(yī)方為主導(dǎo)，未能通過(guò)各種有特征的全方位信息的多途徑交流，以致雙方達(dá)成共識(shí)失敗，沒(méi)有建立信任的合作關(guān)系；⑥患者的原因：患者醫(yī)學(xué)知識(shí)水平不足，單方面不理解，期望值過(guò)高，無(wú)理取鬧，謀求經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；⑦其他：包括諸如患者走路滑倒、錢物被盜、自殺等意外事件，器械、醫(yī)用材料及藥品質(zhì)量等問(wèn)題，藥物不良反應(yīng)，無(wú)老師看護(hù)下實(shí)習(xí)生操作，候診時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，就診環(huán)境差及對(duì)醫(yī)院硬件設(shè)備不滿意等其他醫(yī)療糾紛案例。本文將糾紛發(fā)生的科室分為：內(nèi)科（包括皮膚病）、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科（包括眼科、口腔科、耳鼻喉科）、急診科（包括ICU）、醫(yī)技科（包括各種輔助檢查科室）、其他科（包括神經(jīng)病科等）。

1.4 質(zhì)量控制

根據(jù)文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)收集資料并剔除樣本量少（<50例）、質(zhì)量差、重復(fù)發(fā)表、無(wú)原始數(shù)據(jù)或無(wú)法查到原文的文獻(xiàn)，此外，所有以文獻(xiàn)資料建立的數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對(duì)無(wú)誤。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)于入選文獻(xiàn)整理建立數(shù)據(jù)庫(kù)，分析之前對(duì)資料進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。由于本研究中異質(zhì)性較大（I2>50%），故選用隨機(jī)效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)處理采用Stata 11統(tǒng)計(jì)軟件完成，采用異質(zhì)性檢驗(yàn)方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索

通過(guò)PubMed和CNKI等數(shù)據(jù)庫(kù)得到關(guān)于醫(yī)患糾紛原因分析的相關(guān)文獻(xiàn)，合計(jì)458篇，根據(jù)納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)最后保留30篇文獻(xiàn)，合計(jì)醫(yī)療糾紛案例6970例。醫(yī)療糾紛案例主要來(lái)源有各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療事故鑒定醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)院科室等。文獻(xiàn)明確糾紛來(lái)源于三級(jí)醫(yī)院的共19篇（三甲17篇，三乙2篇），二級(jí)醫(yī)院2篇，其余9篇醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)無(wú)明確說(shuō)明。

2.2 醫(yī)療糾紛原因

結(jié)果顯示，在所有醫(yī)療糾紛的原因中，服務(wù)態(tài)度和診療護(hù)理水平所占比例最高，分別為21.24%（95%CI：14.70%～28.62%）和 22.95%（95%CI：16.66%～29.94%）。醫(yī)患溝通所占比例次之，為 12.61%（95%CI：8.07%～17.99%）。 各原因中所占比例較小的有醫(yī)院制度執(zhí)行不到位（9.98%）、醫(yī)療費(fèi)用（3.19%）、患方原因（6.71%）和其他原因（5.72%）。各原因之間有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=20.82，P<0.01）。見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)療糾紛原因分析（%）

2.3 醫(yī)療糾紛科室分布比例

在所收集的文獻(xiàn)中共有10篇文獻(xiàn)涉及到醫(yī)患糾紛科室分布比例分析，經(jīng)統(tǒng)計(jì)得出：外科所占比例最高（34.80%），內(nèi)科（18.92%）和婦產(chǎn)科（11.53%）次之，兒科（5.24%）、五官科（3.85%）、急診科（3.24%）、醫(yī)技科（7.32%），其他科室（2.95%）最少。各科室之間差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=14.32，P<0.01）。見(jiàn)表 2。

表2 醫(yī)患糾紛科室分布分析（%）

3 討論

本次對(duì)醫(yī)療糾紛原因的Meta分析顯示，排在前3位的糾紛原因分別為專業(yè)診療護(hù)理技術(shù)水平差（22.95%），服務(wù)態(tài)度差（21.24%），醫(yī)患溝通障礙（12.61%），明顯高于由于患者單方面因素（6.71%）造成的醫(yī)患糾紛，說(shuō)明在改善醫(yī)患緊張關(guān)系方面，醫(yī)方有著更大的改進(jìn)空間。

3.1 三大糾紛原因均體現(xiàn)的是醫(yī)院的“軟競(jìng)爭(zhēng)力”

3.1.1 我國(guó)的醫(yī)療現(xiàn)狀令人堪憂 由于醫(yī)療體制的缺陷，各級(jí)政府對(duì)醫(yī)院的投入平均只有醫(yī)院支出的7%左右[2]。“生存”成了公立醫(yī)院的首等大事，有些醫(yī)院只能依靠醫(yī)療服務(wù)來(lái)創(chuàng)收。各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員配比過(guò)少，患者多，醫(yī)生護(hù)士少，醫(yī)護(hù)工作壓力大。即便如此，我國(guó)醫(yī)務(wù)人員的待遇普遍比不上國(guó)外。加之，醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)比其他專業(yè)需要付出更多的時(shí)間、金錢與努力，就業(yè)后的高壓力、高風(fēng)險(xiǎn)與待遇的不理想形成強(qiáng)烈對(duì)比，醫(yī)務(wù)人員存在心里落差，身心俱疲，工作熱情度不高，積極性受打擊，由此可能造成服務(wù)態(tài)度差，責(zé)任心不足。受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題也不容易糾正。

3.1.2 應(yīng)更加強(qiáng)調(diào)患者心理以及社會(huì)環(huán)境對(duì)健康、疾病的影響醫(yī)患雙方要注重交流與溝通。醫(yī)生看病不能只針對(duì)疾病本身而忽略了患者是一個(gè)完整的社會(huì)的人。提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程不應(yīng)該機(jī)械化，醫(yī)生和患者也不是命令與服從的關(guān)系。看病不等于分析各種化驗(yàn)單和檢查單，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)學(xué)會(huì)傾聽(tīng)患者，更好地與患者進(jìn)行有效溝通。醫(yī)療是醫(yī)患進(jìn)行互動(dòng)、雙方均要主動(dòng)的過(guò)程，隨著患者維權(quán)意識(shí)的不斷提高，醫(yī)療方案的確定需要征詢患者意見(jiàn)，藥物使用需向患者說(shuō)明、解釋。醫(yī)方需要對(duì)患者采取一定的干預(yù)措施，如以書(shū)面指南、錄像課程、面授等措施培訓(xùn)患者學(xué)會(huì)與醫(yī)護(hù)人員溝通，提高患者參與度，形成協(xié)商式醫(yī)患關(guān)系[3]。

3.2 加強(qiáng)外科醫(yī)療技術(shù)

醫(yī)療糾紛科室分布比例外科占34.8%，與王希等[4]所做的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果相近（36.7%），差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。外科外傷患者較多，病情急而重，患者家屬心情復(fù)雜，稍有態(tài)度欠佳便感覺(jué)受冷落。若術(shù)中因手術(shù)操作失誤出現(xiàn)并發(fā)癥，即使是非醫(yī)源性的難以避免的并發(fā)癥，也極有可能導(dǎo)致糾紛。外科手術(shù)強(qiáng)調(diào)手術(shù)人員之間的相互配合，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，切忌不顧醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療水平，對(duì)患者許諾過(guò)高。外科還應(yīng)在努力提高醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平的基礎(chǔ)上，花大力氣管理術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后這3個(gè)重要環(huán)節(jié)，加強(qiáng)外科醫(yī)療材料如鋼板、支架等的質(zhì)量控制，以使患者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量滿意。

3.3 建立有效的醫(yī)療糾紛預(yù)防管理體制

建立有效的醫(yī)療糾紛預(yù)防管理體制主要包括以下措施：①改善服務(wù)模式，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷；②規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度；③重視醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療技術(shù)水平[5]；④合理收費(fèi)，增加收費(fèi)透明度；⑤增強(qiáng)醫(yī)患溝通，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、人際交往學(xué)等其他社會(huì)學(xué)科的理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐；⑥開(kāi)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，遵循助人自助的價(jià)值理念，運(yùn)用社會(huì)工作專業(yè)知識(shí)和方法，為患者提供各類幫助；⑦加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理；⑧引入第三方調(diào)解機(jī)制[6-8]，正確處理醫(yī)患糾紛，提高死亡糾紛尸檢率。

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