張 炯 朗根強(qiáng) 章益峰 褚 健 莊劍秋 曹健偉

解放軍第四一一醫(yī)院泌尿外科，上海 200081

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病，對上段結(jié)石的治療首選體 外 沖 擊 波 碎 石 （extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL），但對于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，ESWL治療效果差，可以采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) （minimally percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）和經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù) （transureteroscope lithotripsy，URL）治療，兩種不同的微創(chuàng)術(shù)式有各自的優(yōu)缺點(diǎn)[1]。本文旨在通過回顧性分析，比較兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，從而為臨床治療上尿路嵌頓性結(jié)石選擇最佳的術(shù)式提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年5月～2010年12月我院收治的單側(cè)輸尿管上段結(jié)石伴嵌頓患者115例，按照患者對手術(shù)的選擇分為兩組，MPCNL組和URL組。其中，MPCNL組共有65例，男31例，女34例；年齡62～85歲，平均73.45歲；結(jié)石直徑1.0～3.2 cm；左側(cè)35例，右側(cè)30例；25例曾行ESWL治療1～5次，同側(cè)腎既往有開放手術(shù)取石史9例。URL組共有50例，其中，男22例，女23例；年齡63～88歲，平均74.15歲；結(jié)石直徑1.1～3.3 cm；左側(cè)24例，右側(cè)21例，雙側(cè)5例；19例曾行 ESWL治療1～3次，同側(cè)腎既往有開放手術(shù)取石史6例。病例選擇需要同時滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：①位于第4腰椎以上的輸尿管結(jié)石，結(jié)石最大徑≥1 cm；②靜脈腎盂造影（IVP）造影劑不能通過結(jié)石所在部位；③結(jié)石原位停留時間超過2個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎功能不全，血肌酐>309μmol/L，既往有局部放療或后腹腔手術(shù)史者，IVP或經(jīng)腎造瘺順行造影提示結(jié)石近端有長段扭曲者。兩組年齡、性別、結(jié)石部位和結(jié)石直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 MPCNL組 予以腰麻滿意后，取截石位，予以導(dǎo)尿，后改俯臥位，充分暴露手術(shù)區(qū)域。在B超引導(dǎo)下穿刺，輸尿管導(dǎo)管術(shù)中連續(xù)注水，穿刺點(diǎn)選擇第11肋間或12肋緣下，肩胛線至腋后線間區(qū)域?yàn)槠つw穿刺點(diǎn)范圍，當(dāng)腎穿刺針穿入積水的腎盂腎盞，此時可見有尿液或注入的鹽水流出。置入斑馬導(dǎo)絲，置入F16 Peel away鞘，沿鞘置入F8/9.8 Wolf輸尿管，并行腎鏡觀察，找到上段輸尿管，用鈥激光碎石，并將碎石沖洗或鉗夾排出，若合并息肉，行息肉切除術(shù)。術(shù)后F16硅橡膠微創(chuàng)腎造瘺管。腎造瘺管留置5～10 d。

1.2.2 URL組 行連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉滿意后取膀胱截石位，將輸尿管硬鏡經(jīng)尿道置入膀胱，在輸尿管導(dǎo)管的指引下，將輸尿管鏡引導(dǎo)至患側(cè)輸尿管，將輸尿管鏡找到結(jié)石處，用氣壓彈道碎石桿或鈥激光擊碎結(jié)石，對于較大的結(jié)石可用取石鉗取出。對反流回腎臟的整塊結(jié)石或較大的碎石塊，術(shù)后可行1～2次ESWL治療。兩組患者均術(shù)中患側(cè)放置雙J管，1個月后拔除。

1.3 療效判定

兩組術(shù)后1周內(nèi)接受腹部平片和B超復(fù)查，詳細(xì)記錄結(jié)石清除率，結(jié)石碎至長徑≤0.3 cm，為臨床治療成功，＞0.3 cm的殘余結(jié)石結(jié)合ESWL。統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時間、手術(shù)中的出血量、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后感染情況、平均住院時間、血紅蛋白水平和術(shù)后輔助ESWL的病例數(shù)。并囑患者術(shù)后1個月返院復(fù)查尿路平片（KUB）并拔除雙J管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效、手術(shù)時間和住院時間比較

MPCNL組的術(shù)后3 d結(jié)石清除率為100.00%，URL組為62.00%，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。隨訪術(shù)后1個月的結(jié)石清除率，MPCNL組為100.00%，較URL組的84.00%明顯提高（P＜0.01）。MPCNL組的手術(shù)時間和住院時間較URL組的明顯縮短，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)評估和結(jié)石清除率的比較

2.2 兩組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后輔助治療的比較

兩組術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后感染和血紅蛋白下降發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。而MPCNL組術(shù)后輔助ESWL治療率為1.54%，明顯低于URL組的18.00%，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及輔助治療情況[n（%）]

3 討論

所謂非嵌頓性結(jié)石患者是指結(jié)石近端沒有或輕度積水的患者，其用ESWL治療成功率可達(dá)93%；對于嵌頓性結(jié)石患者即結(jié)石近端存在中、重度積水的患者，用ESWL治療，其成功率僅為35%[2]。嵌頓性輸尿管上段結(jié)石因結(jié)石與輸尿管黏膜接觸緊密，采用ESWL結(jié)石不易排出；因輸尿管中下段扭曲成角，結(jié)石下方輸尿管黏膜肉芽組織增生、炎性息肉形成引起輸尿管管腔狹窄，常導(dǎo)致經(jīng)尿道輸尿管鏡逆行置管困難而選擇開放手術(shù)。隨著泌尿科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，MPCNL已成為治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的主要方法之一[3]，其適應(yīng)證[4-6]主要有以下幾點(diǎn)：①運(yùn)用ESWL和URL治療輸尿管上段結(jié)石較為困難，其結(jié)石直徑＞1.0 cm，且合并中、重度腎積水。②需要同時行同側(cè)腎結(jié)石或輸尿管狹窄手術(shù)的患者；③有手術(shù)史，且不愿再次行開腹手術(shù)的患者；④其他原因，如開腹取石結(jié)石殘留并掉入輸尿管且腎造瘺管者，兒童輸?shù)哪蚬苌隙谓Y(jié)石，由于腎移植引起的輸尿管上段結(jié)石，腸代膀胱引起的輸尿管結(jié)石，腎結(jié)石行MPCNL術(shù)后的患者。本研究發(fā)現(xiàn)，MPCNL組的術(shù)后3 d結(jié)石清除率為100.00%，而URL組為62.00%，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。隨訪術(shù)后1個月的結(jié)石清除率，MPCNL組為100.00%，較URL組的84.00%明顯提高 （P＜0.01）。MPCNL組的手術(shù)時間和住院時間較URL組明顯縮短，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后感染和血紅蛋白下降發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。MPCNL組術(shù)后輔助ESWL治療率為1.84%，明顯低于URL組的18.00%，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，在超聲引導(dǎo)下行MPCNL術(shù)，其技術(shù)相對比較成熟[6-7]，且技術(shù)難度不大，易于掌握。本研究顯示，MPCNL術(shù)結(jié)石清除率高于URL，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果類似。但由于該術(shù)式為有創(chuàng)的，對腎臟實(shí)質(zhì)有一定創(chuàng)傷，甚至有嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，如實(shí)質(zhì)撕裂及大出血，需要及時處理，有腎臟手術(shù)史的患者可能更易出血。故MPCNL只能處理第4腰椎上緣水平以上的輸尿管結(jié)石，而無法窺見該水平以下的結(jié)石；此外，對于結(jié)石過大的患者，手術(shù)操作較長，局部損傷的機(jī)會也較大，對恢復(fù)不利。故本術(shù)式術(shù)前評估尤為重要，對于結(jié)石位置較低、結(jié)石過大、局部有炎癥或瘢痕，均不是本術(shù)式的適應(yīng)證。腎盂積水較重時，腎盂與輸尿管出現(xiàn)一定的角度，輸尿管鏡可能達(dá)不到目標(biāo)區(qū)域，故需調(diào)整穿刺路徑，如將穿刺目標(biāo)設(shè)為上盞或中盞，降低手術(shù)難度，提高手術(shù)的成功率。術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎操作，提高本術(shù)式的熟練程度是避免并發(fā)癥的發(fā)生的重要因素[8]。

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