廖歷興 梁大順 吳 偉 楊作天 盧 梅

廣東省農墾中心醫(yī)院麻醉科，廣東 湛江 524002

腹腔鏡膽囊切除術是微創(chuàng)手術之一，其術后創(chuàng)傷的疼痛程度及持續(xù)時間均不及外科常規(guī)手術來得嚴重，若按常規(guī)留置術后鎮(zhèn)痛裝置，治療費用較高。帕瑞昔布鈉是一種非甾體類藥物，對環(huán)氧化物酶-2有選擇性的抑制作用，一次用藥可維持約12 h的有效鎮(zhèn)痛時間，主要用于中度或重度的疼痛治療。本研究擬通過隨機、對照、雙盲的方法研究帕瑞昔布鈉術前給藥對腹腔鏡膽囊切除術患者術后鎮(zhèn)痛的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年10月～2011年5月ASAⅠ或Ⅱ級擬在氣管插管全麻下行腹腔鏡膽囊切除術的患者50例，男女不限，年齡 32～56歲，體重 46～78 kg，無心肝腎功能異常，無非甾體類藥物過敏史、活動性潰瘍病，無凝血功能異常者，術前訪視能夠正確理解視覺模擬（VAS）評分的患者。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為A、B兩組（n=25），其中，A組男 10例，女 15例，年齡（38.8±11.5）歲；B 組男 8例，女性 17例，年齡（40.2±9.6）歲，兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

術前30 min肌內注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g，兩組患者麻醉均采用丙泊酚 2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，全麻誘導氣管插管后連接麻醉呼吸機，調整通氣參數(shù)，維持 PETCO2為 30～40 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）。A組麻醉后靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg（生理鹽水稀釋至4mL），B組患者同一時間注射生理鹽水4mL。兩組麻醉維持均用微量輸液泵靜脈注射丙泊酚 4～8 mg/（kg·h），芬太尼 2～3 μg/（kg·h），維庫溴銨0.1 mg/（kg·h）。兩組患者均于手術切皮前追加芬太尼 0.1～0.2 mg，術中連續(xù)監(jiān)測 ECG、BP、SpO2和 PETCO2，手術結束前靜脈滴入昂丹司瓊8 mg。術畢靜脈注射新斯的明1 mg，阿托品0.5 mg拮抗殘余肌肉松弛藥的作用。待患者完全清醒后拔除氣管導管送回病房。術后兩組均未使用患者自控鎮(zhèn)痛治療，術后疼痛嚴重要求使用止痛藥時可給予哌替啶50～75 mg肌內注射。

1.3 觀察指標

①記錄手術時間、術中芬太尼使用量、術后清醒拔管時間。②專人負責觀察記錄術后3、6、12、24 h各時點VAS評分（觀察者及患者均不了解用藥情況），鎮(zhèn)痛效果評定：0分為無痛狀態(tài)，10分為無法忍受的劇痛。③記錄術后24 h內需要使用哌替啶止痛藥的例數(shù)和使用次數(shù)。④觀察術后惡心、嘔吐、嗜睡、倦怠發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者年齡、體重、手術時間、術中芬太尼用量及術后清醒拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。A組患者術后要求使用止痛藥的比例明顯少于B組（P＜0.05）。A組術后 3、6、12 h VAS評分低于 B組（P＜0.05）。 術后 24 h內兩組患者惡心、嘔吐、嗜睡、倦怠等不良反應的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 兩組患者一般情況比較（）

表1 兩組患者一般情況比較（）

組別 男/女（例）年齡（歲）體重（kg）手術時間（min）芬太尼用量（mg）術畢拔管時間（min）A組10/1538.8±11.557.6±10.878.0±18.20.57±0.129.6±3.3（n=25）B組（n=25）t/χ2 值P值8/1740.2±9.658.3±11.576.5±16.60.60±0.1510.2±2.80.34＞0.050.47＞0.050.22＞0.050.30＞0.050.78＞0.050.87＞0.05

3 討論

手術后炎癥反應釋放炎性介質和致痛物質，使效應感受器敏感度增加，痛閾降低，導致周圍性痛覺過敏[1]。超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激作用于身體之前采取一定的措施防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化，從而消除或減輕術后疼痛[2-3]。非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物帕瑞昔布鈉是一種新型高選擇性環(huán)氧化物酶-2（COX-2）抑制藥，是伐地昔布的酰胺前體化合物，靜脈注射后可被肝臟羧酸酯酶水解成伐地昔布，而伐地昔布是COX-2的高選擇性抑制劑，能阻斷花生四烯酸合成前列腺素而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用[4]。各種傷害刺激、炎性介質等均可增強COX-2活性，應用帕瑞昔布鈉能通過抑制COX-2活性來抑制前列腺素的合成，靶向降低切口處神經(jīng)末梢痛覺傳導，減輕中樞敏感化，從而起到鎮(zhèn)痛作用。研究表明，單次靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，鎮(zhèn)痛效果可持續(xù)約6～12 h[5]。由于腹腔鏡膽囊切除術后疼痛的原因主要與氣腹、組織創(chuàng)傷和局部炎癥反應有關，而疼痛的劇烈程度和持續(xù)時間不及外科常規(guī)手術嚴重，因此本研究將帕瑞昔布鈉40 mg于術前靜脈注射，用于腹腔鏡膽囊切除術A組患者的術后鎮(zhèn)痛，并與術前注射等量生理鹽水的B組患者進行對照，結果顯示A組術后3、6、12 h的VAS評分均低于B組，A組術后需要使用止痛藥物治療的患者亦少于B組。本研究結果表明，帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對腹腔鏡膽囊切除術后鎮(zhèn)痛是有明確效果的。多項研究結果也顯示手術期間復合應用帕瑞昔布鈉可改善術后疼痛程度，顯著降低患者術后運動VAS評分，提高患者對24 h鎮(zhèn)痛效果的滿意度[6-8]。與阿片類藥物鎮(zhèn)痛不同的是，帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛的同時還具有良好的抗炎解熱作用，可減少患者術后發(fā)熱[8]，有利于術后患者的恢復。

表2 兩組患者術后VAS評分及不良反應情況

綜上所述，手術前靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg超前鎮(zhèn)痛，可明顯減輕腹腔鏡膽囊切除術后疼痛反應，具有操作簡單、效果明顯等優(yōu)點。

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