羅業(yè)春

廣西壯族自治區(qū)玉林市紅十字會醫(yī)院胸外科，廣西 玉林 537000

心臟瓣膜病合并肺動脈高壓總的治療目標(biāo)是改善患者的生活質(zhì)量，提高生存率[1]。為達(dá)到治療目標(biāo)，最重要的是病因治療[2]。從根本上講，肺動脈高壓是繼發(fā)于心臟病變的被動性肺血管重建的結(jié)果[3]，盡早手術(shù)治療是徹底糾正肺動脈高壓的重要手段。相關(guān)研究表明，術(shù)前肺高壓的水平并不是決定能否行瓣膜手術(shù)的因素，即使肺動脈壓力超過體循環(huán)壓力，也不構(gòu)成手術(shù)治療的禁忌證[4-5]。本文觀察了70例心臟瓣膜病合并肺動脈高壓患者行瓣膜手術(shù)的療效，分析了影響其手術(shù)療效的因素?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2007年7月～2011年7月入院的70例心臟瓣膜病合并肺動脈高壓行瓣膜手術(shù)患者資料，其中，男40例，女30例；年齡＞60歲者30例，≤60歲者40例；心功能分級目前采用美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級方案，其中，Ⅱ級患者33例，Ⅲ級患者25例，Ⅳ級患者12例；輕度肺動脈高壓患者（35～50 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）41 例，中度肺動脈高壓患者（51～70 mm Hg）20例，重度肺動脈高壓患者（＞ 70 mm Hg）9 例。

表1 不同年齡組患者的手術(shù)療效情況

表2 不同性別患者的手術(shù)療效情況

表3 不同心功能分級患者的手術(shù)療效情況

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉，中低溫體外循環(huán)。全部選用膜肺，體外循環(huán)預(yù)充液內(nèi)加入白蛋白，心肌保護由主動脈根部或冠狀動脈口灌注高濃度鉀含血停搏液，心臟表面冰屑降溫。二尖瓣置換盡量保留瓣下結(jié)構(gòu)，術(shù)中常規(guī)探查三尖瓣，三尖瓣關(guān)閉不全者采用Kay's成形術(shù)，若三尖瓣重度關(guān)閉不全則采用成形環(huán)成形，復(fù)跳后通過注水試驗判斷三尖瓣關(guān)閉的程度。心臟復(fù)跳后，立即給予多巴胺及硝酸甘油。本研究共68例行二尖瓣置換術(shù)，2例行主動脈置換術(shù)。

1.3 評價指標(biāo)

采用手術(shù)前后肺動脈收縮壓（PASP）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率作為療效指標(biāo)。術(shù)后并發(fā)癥包括心律失常、繼發(fā)性出血、低心排綜合征和腎功能衰竭等。死亡率指隨訪1年后的死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采取均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，方差齊時兩組間比較采用t檢驗，方差不齊時進行校正t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，理論頻數(shù)小于5時采用校正χ2檢驗，理論頻數(shù)小于1時采取Fisher確切概率法。當(dāng)P＜0.05時，為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡組患者手術(shù)療效情況

年齡＞60歲組患者手術(shù)前后PASP及LVEF變化值低于年齡≤60歲組，而并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高于≤60歲組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 不同性別患者手術(shù)療效情況

男性和女性患者的手術(shù)療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

2.3 不同心功能分級患者手術(shù)療效情況

隨著心功能分級的升高，術(shù)后PASP值逐漸升高，LVEF值逐漸降低，并發(fā)癥及死亡率逐漸升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。 見表3。

2.4 不同肺動脈收縮壓患者手術(shù)療效情況

術(shù)前PASP越高，術(shù)后PASP值及LVEF值變化越大（P＜0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率越高（P＜0.05）。見表4。

表4 不同肺動脈收縮壓患者手術(shù)療效情況

3 討論

本文觀察了我院70例心臟瓣膜病合并肺動脈高壓患者行瓣膜手術(shù)的療效，并分析了其手術(shù)療效的影響因素。采用手術(shù)前后PASP、LVEF、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率等作為療效指標(biāo)，評價不同年齡、性別、心功能分級及PASP等級患者的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡＞60歲患者的術(shù)后PASP及LVEF變化值均低于年齡≤60歲組，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均高于年齡≤60歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；男性和女性的各項療效指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨著心功能級的升高，術(shù)后PASP值逐漸升高，LVEF值逐漸降低，并發(fā)癥及死亡率也逐漸升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前PASP越高，術(shù)后PASP及LVEF變化值越大，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率越高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

心臟瓣膜病合并肺高壓是左心室前負(fù)荷增大、肺血管長期慢性被動重建的結(jié)果[6-7]。肺動脈高壓是心臟手術(shù)的高危因素，心臟瓣膜病伴有重度肺動脈高壓，其手術(shù)危險性明顯增加，但是肺動脈高壓并不是手術(shù)禁忌證[8]。本研究通過觀察發(fā)現(xiàn)，只要充分做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中加強心肺保護及術(shù)后加強監(jiān)護及降肺動脈壓治療，手術(shù)療效確切[8]。瓣膜手術(shù)預(yù)后與PASP密切相關(guān)，PASP越高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也越高。分析認(rèn)為與心臟長期處于淤血和水腫狀態(tài)有關(guān)[9-10]。筆者認(rèn)為，心臟瓣膜病常合并肺動脈高壓，肺動脈高壓是心臟瓣膜手術(shù)的危險因素，但只要綜合評價病情，注意圍術(shù)期地心肺保護和積極控制肺動脈高壓，手術(shù)療效滿意。

綜上所述，心臟瓣膜病合并肺動脈高壓行瓣膜手術(shù)治療的療效與年齡有關(guān)，而與性別無關(guān)；心功能越差，術(shù)后的整體療效越差；術(shù)前PASP水平越高，療效越差，筆者建議應(yīng)對其高危因素加以注意和控制。

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