潘 煒

(浙江省溫嶺市第二人民醫(yī)院骨科，浙江 臺(tái)州 317502)

骨性關(guān)節(jié)炎是一種常見的退行性骨軟骨疾病，好發(fā)于中老年女性，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，X線表現(xiàn)為骨贅形成和關(guān)節(jié)間隙狹窄。隨著老齡社會(huì)的到來(lái)，其發(fā)病率以驚人的速度逐年增長(zhǎng)。目前治療骨性關(guān)節(jié)炎的方法較多，但大多只能短期緩解癥狀，不能阻止或延緩疾病的進(jìn)展[1]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效較好，且副作用少[2]。筆者采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，觀察了其療效及安全性，并與非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥相比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月至2010年7月我院骨科收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者64例，均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均無(wú)明顯心、肝、腎疾病，無(wú)嚴(yán)重胃病、結(jié)締組織病以及內(nèi)分泌疾病。隨機(jī)分為透明質(zhì)酸組和對(duì)照組，每組32例。透明質(zhì)酸組中，男 14例，女 18例;年齡 38～86歲，平均(65.1±6.9)歲;患肢為左側(cè) 14例，右側(cè)16例，雙側(cè) 2例;病程 4個(gè)月～8年，平均(3.8±0.9)年。對(duì)照組中，男 13例，女 19例;年齡 36～89 歲，平均(64.5±6.7)歲;患肢為左側(cè) 16例，右側(cè) 16例，雙側(cè) 2例;病程 7個(gè)月～8年，平均(3.9±1.2)年。兩組患者在年齡、部位和病程方面比較均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

透明質(zhì)酸組予以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉?；颊呷∑脚P、伸直患肢或坐床邊、患膝屈曲90°位，取髕骨外上或內(nèi)外膝眼穿刺入路，用2%碘酊、75%酒精行皮膚消毒。術(shù)者戴手套，患膝鋪消毒洞巾，局部麻醉后行關(guān)節(jié)腔穿刺，抽吸無(wú)回血，有關(guān)節(jié)積液者抽盡積液，予透明質(zhì)酸鈉(商品名為施沛特，山東正大福瑞達(dá)制藥有限公司)2 mL注入關(guān)節(jié)腔，每周注射1次。針眼以無(wú)菌創(chuàng)可貼覆蓋，緩慢活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，使藥液均勻分布于軟骨和滑膜表面。鼓勵(lì)患者回家做靜力性肉肌收縮練習(xí)以及不負(fù)重的關(guān)節(jié)活動(dòng)。對(duì)照組患者予以功能鍛煉，并口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥止痛治療。兩組患者均以5周為1個(gè)療程，治療期間停用其他藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]:兩組患者均治療1療程，停藥1周后進(jìn)行近期療效評(píng)估。關(guān)節(jié)炎癥狀表現(xiàn)為消失、減輕、不變或加重3類;關(guān)節(jié)指數(shù)按觀察表記分，分為 0分，1～4分，5～7分，8～10分，11～13分和14分以上6個(gè)等級(jí)。臨床緩解:治療后炎癥表現(xiàn)消失，關(guān)節(jié)指數(shù)達(dá)0分;顯效:關(guān)節(jié)指數(shù)進(jìn)步超過(guò)3個(gè)等級(jí);有效:炎癥表現(xiàn)減輕，關(guān)節(jié)指數(shù)進(jìn)步1～2個(gè)等級(jí);無(wú)效:炎癥表現(xiàn)不變或加重，關(guān)節(jié)指數(shù)進(jìn)步小于1個(gè)等級(jí)。以前3者合計(jì)為總有效。隨訪6個(gè)月后作遠(yuǎn)期療效評(píng)估，觀察內(nèi)容同上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用 χ2檢驗(yàn)，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后近、遠(yuǎn)期療效比較

結(jié)果見表1。

表1 兩組患者治療后近、遠(yuǎn)期療效比較[例(%)]

2.2 安全性評(píng)估

透明質(zhì)酸組治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)2例，其中局部腫痛1例，皮疹1例;對(duì)照組治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)8例，其中胃痛2例，惡心3例，腹瀉2例，皮疹1例。透明質(zhì)酸組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=4.27，P ＜ 0.05)。兩組不良反應(yīng)均較輕，對(duì)癥處理后癥狀緩解。治療前后查血尿常規(guī)、生化功能均未見明顯異常。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病理主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨下骨病變以及滑膜的改變，最終導(dǎo)致軟骨基質(zhì)降解、軟骨細(xì)胞死亡和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完整性破壞。其病因是多方面的，包括增齡、磨損、肥胖以及生化、遺傳等因素，這些因素抑制軟骨基質(zhì)蛋白多糖合成，促進(jìn)蛋白多糖、透明質(zhì)酸和膠原的降解。細(xì)胞外基質(zhì)(extracellularmatrix，ECM)在骨性關(guān)節(jié)炎病理機(jī)制中的作用日趨受到重視，其中透明質(zhì)酸作為細(xì)胞外基質(zhì)的重要組成部分更是研究的熱點(diǎn)[5]。

透明質(zhì)酸是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)的重要組成部分，具有潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、抵御感染、參與軟骨修復(fù)等多種生理功能。骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)滑液中透明質(zhì)酸的濃度、分子量和黏彈性均低于正常，軟骨基質(zhì)中透明質(zhì)酸成分減少，其變化程度與病情嚴(yán)重性成正相關(guān)?；汉蛙浌侵型该髻|(zhì)酸濃度或含量減少，改變了滑液的生物學(xué)功能，損傷軟骨的完整性，在骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[6]。20世紀(jì)60年代首次提出黏彈性補(bǔ)充療法的概念，通過(guò)向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射大分子量的透明質(zhì)酸溶液，恢復(fù)關(guān)節(jié)的黏彈性，重建透明質(zhì)酸對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)作用。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射黏彈性補(bǔ)充治療骨性關(guān)節(jié)炎的機(jī)理[7－8]包括:提高關(guān)節(jié)腔內(nèi)透明質(zhì)酸的含量，其覆蓋于關(guān)節(jié)軟骨和滑膜的表面，修復(fù)已破壞的生理屏障，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨;增強(qiáng)關(guān)節(jié)滑液的潤(rùn)滑作用，改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能;限制炎性介質(zhì)的擴(kuò)散，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨起化學(xué)保護(hù)作用;促進(jìn)滑膜細(xì)胞合成自身透明質(zhì)酸，并進(jìn)入軟骨表層與蛋白多糖結(jié)合，修復(fù)軟骨;對(duì)傷害性感受器的穩(wěn)定作用。許鵬等[9]研究發(fā)現(xiàn)，透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，可緩解臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，其作用可能是通過(guò)降低關(guān)節(jié)液中自由基和炎性介質(zhì)的水平而實(shí)現(xiàn)的。湯建平等[10]研究發(fā)現(xiàn)，透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射能有效地緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹與改善關(guān)節(jié)功能，安全耐受性較好。本試驗(yàn)顯示，兩組患者治療1個(gè)療效后臨床癥狀均有不同程度的改善，透明質(zhì)酸組的近期、遠(yuǎn)期臨床總有效率均明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)，透明質(zhì)酸組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效肯定，能迅速起到消炎止痛效果，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，遠(yuǎn)期療效較佳，且安全性較好。

[1]張 洪，歐陽(yáng)侃.骨性關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2007，7(15):574－576.

[2]房健偉，王恩普，李光厚.透明質(zhì)酸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效評(píng)價(jià)[J].臨床骨科雜志，2005，8(2):163－166.

[3]孫 瑛.實(shí)用關(guān)節(jié)炎診斷學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2002:319－333.

[4]林新曉，劉勁松，梁 朝，等.膝骨性關(guān)節(jié)炎早期不同治療方法的療效分析[J].中醫(yī)正骨，2002，14(7):401－402.

[5]肖征宇.玻璃酸鈉治療系骨關(guān)節(jié)炎8年觀察[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·骨科學(xué)分冊(cè)，2004，25(3):176.

[6]Godwin M，Dawes M.Intra－articular steroid injections for painful knees:systematic review with meta－analysis[J].Canadian Family Physician，2004，50(2):241－248.

[7]陳海鵬，林成聰，柯繼敏，等.透明質(zhì)酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].中醫(yī)正骨，2005，17(4):14－15.

[8]楊小立，劉 淼.透明質(zhì)酸與骨關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2006，12(1):47－49.

[9]許 鵬，張銀剛，姚建鋒，等.透明質(zhì)酸鈉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果及分析[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2005，19(3):210－214.

[10]湯建平，呂 征，曹曉建.透明質(zhì)酸鈉治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床與實(shí)驗(yàn)研究[J].免疫學(xué)雜志，2000，16(1):55－57.