張紹軍

(浙江省嵊州市崇仁鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院內(nèi)科，浙江 紹興 312473)

心房顫動(dòng)(房顫)是成人最常見的心律失常之一，發(fā)作后病死率高。心房發(fā)生350～600次/min不規(guī)則的沖動(dòng)，引起不協(xié)調(diào)的心房亂顫，心室僅接受部分通過房室交界區(qū)下傳的沖動(dòng)，故心室率約為120～180次/min，節(jié)律不規(guī)則。心房顫動(dòng)的藥物治療主要包括控制心室率、轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律、抗凝以及病因治療，其中對(duì)心房顫動(dòng)心室率的控制尤為重要。倍他樂克在臨床應(yīng)用較普遍，地高辛是治療心房顫動(dòng)的傳統(tǒng)藥物之一。筆者通過運(yùn)用倍他樂克聯(lián)合地高辛治療心房顫動(dòng)，并進(jìn)一步觀察驗(yàn)證其治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2009年3月至2011年3月住院的心房顫動(dòng)患者78例，其中男48例，女30例;年齡最大74歲，最小25歲，平均44歲;病程最長8年，最短半年，平均2.5年;靜息時(shí)心室率平均(92±13)次 /min，運(yùn)動(dòng)時(shí)最高心室率平均(157±19)次 /min。除外妊娠或哺乳婦女、病態(tài)竇房結(jié)綜合征或Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、心功能紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)(NYHA)Ⅳ級(jí)、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒以及其他臟器明顯病變患者。凡接受抗心律失常藥物(胺碘酮、普羅帕酮、非二氫吡啶類鈣拮抗劑等)治療者，停藥3周以上方可入選。隨機(jī)將患者分為兩組，觀察組39例，對(duì)照組39例。兩組患者在年齡、性別、病程、心功能NYHA分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)以及分組治療前的心室率方面比較，無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均常規(guī)應(yīng)用利尿劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑等基礎(chǔ)抗心衰、抗凝和病因治療。觀察組用倍他樂克(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20100098)治療，初始計(jì)量6.25 mg/d，同時(shí)加用地高辛(杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021738)0.25 mg/d;對(duì)照組單用地高辛0.25 mg/d治療。按照用藥前后心室率控制情況調(diào)整藥量，兩組均口服2～3周。治療前、后均記錄血壓、心率、臨床癥狀及主要體征，并描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖、行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖，詳細(xì)記錄患者發(fā)生的不良事件(包括栓塞、心衰加重、Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、血壓降低(收縮壓低于90 mm Hg)、其他類型心律失常。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]

顯效:快速心房顫動(dòng)在開始治療3 h內(nèi)轉(zhuǎn)為竇性心律;有效:快速心房顫動(dòng)在開始治療3 h內(nèi)未轉(zhuǎn)為竇性心律，但心室率降至100次/min以下;無效:快速心房顫動(dòng)在3 h內(nèi)未轉(zhuǎn)為竇性心律，且心室率大于100次/min。以前兩者合計(jì)為總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后臨床效果比較

結(jié)果見表1。

表1 兩組治療后臨床效果比較 [例(%)]

2.2 兩組治療后臥位心率及復(fù)律時(shí)間比較

結(jié)果見表2。

表2 兩組治療后臥位心律及復(fù)律時(shí)間比較()

表2 兩組治療后臥位心律及復(fù)律時(shí)間比較()

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患者均未出現(xiàn)栓塞、心力衰竭、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯、血壓降低以及其他類型心律失常情況。

3 討論

心房顫動(dòng)是臨床上最常見的持續(xù)性心律失常，其發(fā)病率隨年齡增加而增高。Framingham流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[2]，心房顫動(dòng)在正常人群的發(fā)病率為0.15% ～2.30%，65歲以上人群為3% ～5%，到75歲心房顫動(dòng)的發(fā)病率達(dá)15%。周自強(qiáng)等[3]的心房顫動(dòng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，中國35歲以上人群中心房顫動(dòng)的患病率為0.61%，總患病率和國外相關(guān)資料接近，按中國目前13億人口計(jì)算，推測中國目前心房顫動(dòng)患者數(shù)接近800萬。長期以來，治療心房顫動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)方案是轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律，但這一觀點(diǎn)正受到越來越多臨床試驗(yàn)的挑戰(zhàn)。最近包括AFFIRM在內(nèi)的4個(gè)隨機(jī)化臨床試驗(yàn)的結(jié)果表明，可以把控制心室率作為心房顫動(dòng)治療一線措施[4－7]。國內(nèi)也有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于心房顫動(dòng)的治療，控制心室率的效果至少與轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律相等[8]。心房顫動(dòng)發(fā)生的機(jī)制很復(fù)雜，包括了原發(fā)的心臟病、細(xì)胞學(xué)、亞細(xì)胞學(xué)和分子結(jié)構(gòu)改變[9]，僅恢復(fù)竇性心律并不能去除引起心房顫動(dòng)的基礎(chǔ)心臟病，所以不難理解心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)率高。目前完成的臨床試驗(yàn)都表明，應(yīng)用抗心律失常藥物維持竇性心率的效果差，不良反應(yīng)發(fā)生率高。因此，控制心房顫動(dòng)心室率已是永久性心房顫動(dòng)的一線干預(yù)對(duì)策。在我國，洋地黃類藥物至今仍是控制心房顫動(dòng)心室率最常用的藥物。該類藥通過增強(qiáng)房室結(jié)對(duì)迷走神經(jīng)張力的敏感性來實(shí)現(xiàn)減慢心率，故對(duì)控制安靜狀態(tài)下的心室率較好。但在緊張或應(yīng)激等狀況下，房室結(jié)主要接受交感神經(jīng)的控制而副交感神經(jīng)的影響甚小，因此洋地黃對(duì)運(yùn)動(dòng)的心室率控制不滿意。

倍他樂克在臨床應(yīng)用較普遍，該藥可拮抗交感神經(jīng)的活性，能延長竇性心律周期、竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間以及竇房結(jié)文氏點(diǎn)和房室結(jié)的有效不應(yīng)期，使心率減慢，從而降低心肌耗氧量，起到保護(hù)心臟的作用;還可通過阻斷腎小球細(xì)胞、β受體抑制腎素的釋放，抑制腎上腺素的依賴異位激動(dòng)，快速有效地降低心動(dòng)過速和消除心律失常;同時(shí)增加迷走神經(jīng)張力，改善自主神經(jīng)平衡狀態(tài)，降低心源性猝死的發(fā)生率。

本試驗(yàn)采用倍他樂克與地高辛治療快速心房顫動(dòng)患者，結(jié)果觀察組患者臥位心率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，提示該方案能明顯降低患者的心室率;觀察組復(fù)律時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P＜0.05)，提示該方案起效較快;觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，提示該方案較傳統(tǒng)的地高辛等藥物治療效果更好。倍他樂克聯(lián)用地高辛治療能控制心房顫動(dòng)靜息心室率，這是由于β受體阻斷劑能夠?qū)鼓I上腺素能興奮房室結(jié)的作用，對(duì)控制心房顫動(dòng)心室率尤其運(yùn)動(dòng)、兒茶酚胺興奮所致的快速心房顫動(dòng)效果更佳。本試驗(yàn)中，倍他樂克和地高辛聯(lián)合用藥未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，如Ⅱ，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭加重等，患者均能很好地耐受。因此，倍他樂克與地高辛聯(lián)用治療心房顫動(dòng)，復(fù)律成功率高、時(shí)間短，優(yōu)于單獨(dú)使用地高辛，可以作為控制持續(xù)性心房顫動(dòng)心室率的首選方法。

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