王偉蘭，朱 曼，王東曉

(中國人民解放軍總醫(yī)院藥品保障中心，北京 100853)

臨床路徑(clinical pathway)是20世紀(jì)80年代以后在美國逐步發(fā)展起來的一種醫(yī)療質(zhì)量管理模式，目前在國外已得到廣泛應(yīng)用。它是由醫(yī)院內(nèi)的一組成員(包括醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專家、護(hù)士和醫(yī)院管理者等)，根據(jù)某種疾病或手術(shù)制訂的一種醫(yī)護(hù)人員共同認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式[1－2]。2009年我國衛(wèi)生部為規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，啟動(dòng)了臨床路徑管理工作，并成立了衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會(huì)。目前，衛(wèi)生部已經(jīng)正式下發(fā)了結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等30余個(gè)病種的臨床路徑[3]。我院自2010年嘗試實(shí)施臨床路徑管理。筆者將80例結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療患者納入研究，以系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療臨床路徑的實(shí)施效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

80例均為在我院住院接受治療的結(jié)腸癌術(shù)后患者，將其分為臨床路徑前(對(duì)照)組與實(shí)施臨床路徑后(研究)組，各40例。納入研究患者需符合《NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南》(中國版，2009年第1版)中規(guī)定:術(shù)后病理明確為結(jié)腸癌(病理報(bào)告包括腫瘤分化程度、浸潤(rùn)深度、檢出淋巴結(jié)數(shù)目及陽性淋巴結(jié)數(shù)目、兩端及腹膜切緣情況);根據(jù)病理結(jié)果及相關(guān)檢查，明確分期為高危Ⅱ期/Ⅲ期。

1.2 方法

對(duì)所有納入研究范圍的住院患者的性別、年齡、平均住院天數(shù)、平均總醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi)比例、藥物使用情況(藥物種類、聯(lián)合用藥)等進(jìn)行分類整理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

納入本研究范圍內(nèi)的兩組患者在年齡、性別上無顯著差異。對(duì)照組 40 例，男 23 例(57.50%)，女 17 例(42.50%);年齡(48.75±15.48)歲。研究組 40 例，男 21 例(52.50%)，女 19 例(47.50%);年齡(43.26 ±12.92)歲。

2.2 平均住院天數(shù)、總醫(yī)療費(fèi)用與藥費(fèi)

與對(duì)照組相比，研究組患者的平均住院天數(shù)顯著降低(P＜0.05)，人均總治療費(fèi)用、人均藥物費(fèi)用均顯著降低。見表1。

表1 兩組患者的平均住院天數(shù)、人均總醫(yī)療費(fèi)用、人均藥物費(fèi)用

2.3 治療藥物分析

根據(jù)《NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南》(中國版，2009年第1版)，高危Ⅱ期/Ⅲ期結(jié)腸癌患者在手術(shù)后應(yīng)進(jìn)行6個(gè)月輔助化療?？蛇x方案有 FOLFOX4和 XELOX。對(duì)照組用 FOLFOX4方案者 21例(52.50%)，用 XELOX 方案 18 例(45.00%)，卡培他濱單藥 1 例(2.50%);研究組用 FOLFOX4 方案者 23 例(57.50%)，用 XELOX方案17例(42.50%)。由此可見，實(shí)施臨床路徑管理后，上述主要治療方案與對(duì)照組相比無明顯差異。對(duì)于患者體質(zhì)較差、難以耐受奧沙利鉑化療者給予卡培他濱單藥治療，屬于臨床路徑變異情況，故僅出現(xiàn)在對(duì)照組。

由表2可見，研究組中應(yīng)用進(jìn)口奧沙利鉑的患者單藥平均治療費(fèi)用為7058.43元，明顯高于927.25元的國產(chǎn)奧沙利鉑組，具有極顯著性差異。

表2 研究組中奧沙利鉑不同品種應(yīng)用情況

3 討論

惡性腫瘤的醫(yī)療平均費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般疾病，臨床路徑在對(duì)惡性腫瘤臨床藥品的控制和單病種付費(fèi)的管理中都起著不可或缺的作用[4]。本研究結(jié)果表明，臨床路徑組患者的平均住院天數(shù)、人均總治療費(fèi)用、人均藥物費(fèi)用較對(duì)照組均顯著降低，提示臨床路徑可以節(jié)省醫(yī)療資源、縮短住院周期、減少費(fèi)用，加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制。

臨床路徑是多學(xué)科的合作，而藥物治療是許多臨床路徑的重要組成部分。制訂合理的給藥方案，提供科學(xué)的藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)，可以在保證治療效果的前提下，降低患者的藥物費(fèi)用，這在臨床路徑中是不可替代的[5]。本研究在評(píng)價(jià)臨床路徑實(shí)施效果的同時(shí)，系統(tǒng)分析了實(shí)施臨床路徑前后結(jié)腸癌術(shù)后患者治療方案應(yīng)用情況?！禢CCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南》推薦用于結(jié)腸癌術(shù)后輔助治療患者的方案，主要為FOLFOX4和XELOX方案，由分析可知，實(shí)施臨床路徑管理后，上述主要治療方案的應(yīng)用與對(duì)照組相比無明顯差異，說明我院結(jié)腸癌術(shù)后患者的藥物治療嚴(yán)格遵循“指南”，用藥基本規(guī)范合理。

由表2可見，研究組中應(yīng)用進(jìn)口奧沙利鉑的患者單藥平均治療費(fèi)用為7058.43元，明顯高于927.25元的國產(chǎn)奧沙利鉑組的平均治療費(fèi)用。為進(jìn)一步降低結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療患者的藥物治療費(fèi)用，今后還應(yīng)對(duì)進(jìn)口和國產(chǎn)奧沙利鉑進(jìn)行成本－效果分析和不良反應(yīng)評(píng)價(jià)，以期為優(yōu)選治療藥物、促進(jìn)該病種臨床路徑的進(jìn)一步改進(jìn)提供依據(jù)。

綜上所述，結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療臨床路徑的實(shí)施，降低了住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用，提示以臨床路徑的方法去管理和控制腫瘤患者的醫(yī)療費(fèi)用將是未來的方向。藥物治療在內(nèi)科治療中占有很大比例，如何在保證療效和安全性的前提下，優(yōu)選治療藥物及品種，進(jìn)一步降低治療費(fèi)用，是藥師參與臨床路徑工作時(shí)的重要任務(wù)。

[1]潘克勤，尤桂鳳.臨床路徑的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2006，25(1):2－4.

[2]洪 軍，都艷會(huì)，蓋學(xué)良.循證醫(yī)學(xué)與循證護(hù)理[J].國外醫(yī)學(xué)·護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2004，23(1):43－47.

[3]李明子.臨床路徑的基本概念及其應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2010，45(1):59－61.

[4]張 燕，何秋山，任 群.臨床路徑在惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制中的作用[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010，8(4):40－42.

[5]徐 蓓，趙志剛.臨床路徑:藥師作用不可或缺[J].藥品評(píng)價(jià)，2010，7(14):2－5.