林 霞

(浙江省麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000)

開胸手術(shù)由于切口長、創(chuàng)傷大、術(shù)后傷口疼痛明顯，容易導(dǎo)致患者因懼怕疼痛而嚴(yán)重影響呼吸運(yùn)動，使肺通氣量下降，造成肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。此外，術(shù)后疼痛不但使循環(huán)、消化、凝血等系統(tǒng)發(fā)生改變，而且劇烈的疼痛可以造成精神創(chuàng)傷，帶來焦慮、恐懼、失眠，產(chǎn)生無助感，不利于術(shù)后恢復(fù)。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛對患者康復(fù)尤為重要。地佐辛是一種新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，為阿片受體混合激動－拮抗劑，主要通過激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，對μ受體有拮抗作用，具有呼吸抑制弱、成癮性小等特點(diǎn)[1]。筆者探討了地佐辛聯(lián)合羅哌卡因在開胸術(shù)后患者硬膜外鎮(zhèn)痛的效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2011年6月通過美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評分Ⅰ～Ⅱ級擇期開胸手術(shù)患者63例，排除藥物濫用、明顯呼吸抑制、尿道狹窄、肝腎功能損害、腦部疾患、服藥前評分時已出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)者。將63例患者按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組。觀察組32例中，男19例，女13例;年齡(42.6±4.3)歲。對照組 31例中，男 18例，女 13例;年齡(41.5±3.8)歲。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法與鎮(zhèn)痛

兩組患者均于術(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg?；颊呷胧中g(shù)室后行血壓、心電圖及脈搏血氧飽和度監(jiān)測，側(cè)臥位行腰－硬聯(lián)合麻醉，1.5%利多卡因局部皮膚浸潤后，于腰L2～3或L3～4椎間隙施行麻醉，手術(shù)結(jié)束前15 min硬膜外腔給予藥物鎮(zhèn)痛。觀察組負(fù)荷量地佐辛注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號為08032)1 mg加0.125%羅哌卡因注射液(瑞典阿斯利康制藥，批號為H20100103)共5 mL，維持劑量地佐辛注射液5 mg+0.125%羅哌卡因注射液+0.9%氯化鈉注射液至100 mL;對照組用嗎啡注射液(沈陽第一制藥廠，批號為H20013351)1 mg加0.125%羅哌卡因注射液共5 mL，維持劑量嗎啡注射液5 mg+0.125%羅哌卡因注射液+0.9%氯化鈉注射液至100 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

采用視覺模擬評分法(VAS)，0分無痛，10分劇痛，小于3分為良好，3～4為基本滿意，大于5分為鎮(zhèn)痛差。分別于手術(shù)后2，4，8，12，24 h進(jìn)行疼痛評分，并觀察記錄各種不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

鎮(zhèn)痛效果見表1?？梢姡瑑山M術(shù)后24 h內(nèi)不同時間段VAS評分差異無顯著性(P＞0.05)。不良反應(yīng)見表2?？梢?，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有顯著性(P＜0.05)。此外，兩組患者下肢肌力在術(shù)后1 h以內(nèi)均能恢復(fù)，但活動稍有受限，組間無顯著性差異(P＞0.05)。

表1 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果VAS評分比較(分，)

表1 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果VAS評分比較(分，)

觀察組(n=32)對照組(n=31)2.2 ± 0.32.3 ± 0.52.5 ± 0.62.6 ± 0.82.7 ± 0.62.8 ± 0.53.2 ± 0.93.2 ± 1.13.4 ± 1.13.5 ± 1.2

表2 兩組不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

目前已經(jīng)證明，硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛可抑制胸外科開胸手術(shù)的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，利于患者術(shù)后呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定，減少術(shù)后并發(fā)癥，加快患者免疫功能的恢復(fù)[2]。嗎啡可激動μ，κ，δ型受體，有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用;對呼吸中樞有抑制作用，使機(jī)體對二氧化碳張力的反應(yīng)性降低，過量可致呼吸衰竭而死亡;同時興奮平滑肌，增加腸道平滑肌張力引起便秘，并使膽道、輸尿管、支氣管平滑肌張力增加[3]。嗎啡硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效已得到廣泛認(rèn)可，但其所帶來的惡心嘔吐、皮膚瘙癢以及最嚴(yán)重的呼吸抑制等不良反應(yīng)不可輕視。嗎啡連用3～5 d會產(chǎn)生耐藥性，并有一定的成癮性。羅哌卡因是一種新型長效酞胺類局部麻醉藥，作用機(jī)制與其他局部麻醉藥相同，通過抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)。適當(dāng)濃度的羅哌卡因?qū)Ω杏X神經(jīng)阻滯較好，幾乎無運(yùn)動神經(jīng)阻滯作用，且感覺阻滯與運(yùn)動阻滯分離明顯，心臟毒性低[4]。此外，羅哌卡因從硬膜外的吸收完整且雙相，半衰期分別為14 min和4 h。緩慢吸收是清除羅哌卡因的限速因子，硬膜外給藥比靜脈給藥保持更長時間的藥物濃度。地佐辛是一種新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，為阿片受體混合激動－拮抗劑，選擇性激動κ受體，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、縮瞳的作用，同時對μ受體具有一定拮抗作用，對藥物依賴發(fā)生率低，呼吸抑制作用弱，對胃腸道影響小，較少出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)[5－6]。此外，地佐辛在人體內(nèi)吸收、分布迅速，表觀分布容積大、半衰期長，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快、持續(xù)時間久、成癮性小的藥理特點(diǎn)，相比嗎啡更值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]谷新榮，吳書寶，翟小猛，等.地佐辛在全髖置換術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9(21):76 －77.

[2]姚前進(jìn)，王景堂，裴躍堂.不同術(shù)后鎮(zhèn)痛方法在開胸手術(shù)患者中的應(yīng)用比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(2):121－122.

[3]王 娟，劉明華，文 亮，等.芬太尼和嗎啡在全麻開胸術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛作用效果的對比研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2009，9(19):3682－3683.

[4]陸智杰，孫雪峰，王曉燕.硬膜外羅哌卡因用于剖腹產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的最低運(yùn)動阻滯濃度[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2009，13(5):40－41.

[5]岳修勤.地佐辛與芬太尼應(yīng)用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果比較[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2010，16(4):255.

[6]鞏紅巖，秦元旭，岳修勤.地佐辛配伍羅哌卡因硬膜外PCA用于產(chǎn)后陣痛[J].中國新藥雜志，2011，20(5):444 －446.