金麗華

(浙江省杭州市江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，浙江 杭州 310016)

亞胺培南西司他丁鈉為亞胺培南和西司他丁鈉兩種成分的等量混合物，是目前抗菌譜最廣、殺菌效果最好、發(fā)生耐藥現(xiàn)象最少的抗生素之一。亞胺培南系具有碳青霉烯環(huán)的硫霉素類抗生素，對絕大多數(shù)革蘭陽性、革蘭陰性的需氧菌和厭氧菌以及多重耐藥或產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌，均具有較強(qiáng)的抗菌作用[1];西司他丁為特異性二肽酶抑制劑，能阻斷亞胺培南在腎臟內(nèi)被水解破壞，因而保持了亞胺培南在體內(nèi)的活性[2]。對于重癥細(xì)菌感染，目前臨床多傾向于早期應(yīng)用亞胺培南西司他丁進(jìn)行“重拳出擊”[3]。為此，筆者探討了亞胺培南西司他丁鈉治療老年重癥細(xì)菌感染的療效，并分析其對不同菌群的清除率，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月至2012年3月期間在我院呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)科等科室住院治療的老年重癥細(xì)菌感染患者136例，均具有重度細(xì)菌感染癥狀和體征。136例患者中，男80例，女 56例;年齡 60～89歲，平均(69.5±8.0)歲;疾病類型為下呼吸道感染45例，腹膜炎18例，腹腔內(nèi)膿腫10例，婦科感染19例，泌尿系統(tǒng)感染16例，皮膚和軟組織感染16例，敗血癥7例，心內(nèi)膜炎5例。所有患者入院前48 h內(nèi)未接受有效抗菌藥物治療或治療后確認(rèn)無效，并排除嚴(yán)重心、肝、腎、肺疾患或造血、精神、神經(jīng)功能障礙者，以及對β－內(nèi)酰胺酶類藥物過敏者。以隨機(jī)數(shù)字表法，將受試患者分為觀察組與對照組，每組各68例。兩組患者的年齡、性別、感染類型與嚴(yán)重程度等情況比較，均無顯著性差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均給予積極的對癥處理與支持治療，在此基礎(chǔ)上給予抗菌藥物治療。觀察組給予亞胺培南西司他丁鈉(商品名泰能，美國默沙東公司)，靜脈滴注，每8 h給藥1 g，癥狀減輕后改為每12 h給藥1 g，每日最高劑量不超過4 g。對照組給予注射用美羅培南(商品名倍能，日本住友制藥株式會社)，肺炎、尿路感染、婦科感染、皮膚軟組織感染者0.5 g，靜脈滴注，每8 h給藥1次;院內(nèi)獲得性肺炎、腹膜炎、敗血癥劑量加倍。兩組療程均為4～14 d，若治療效果不明顯應(yīng)及時根據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果及其臨床表現(xiàn)更換敏感的抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后行血、尿常規(guī)、肝腎功能檢查，根據(jù)不同的感染類型，采集來自感染部位標(biāo)本、痰液、尿液或血液等標(biāo)本，送細(xì)菌培養(yǎng)。治療過程中每天記錄臨床癥狀、體征及不良反應(yīng)情況。對于下呼吸道感染患者，治療前后各作1次胸部X線攝片檢查。

1.4 療效評定

臨床療效參照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。痊愈:癥狀、體征、實驗室檢查和病原學(xué)4項均恢復(fù)正常;顯效:病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項有1項未恢復(fù)正常;有效:用藥后有好轉(zhuǎn)，尚未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn);無效:用藥72 h后病情無明顯進(jìn)步或有加重。據(jù)痊愈、顯效、有效計算總有效率。

細(xì)菌學(xué)療效按病原菌清除、部分清除、未清除、替換、再感染5級標(biāo)準(zhǔn)評價。清除:療程結(jié)束后，原致病菌消失;部分清除:原培養(yǎng)多于2種致病菌，至少有1種清除;未清除:療程結(jié)束后，原致病菌仍存在;替換:治療結(jié)束后，原致病菌清除，但培養(yǎng)出新的致病菌，無感染的臨床表現(xiàn)，無需進(jìn)行治療;再感染:經(jīng)治療原有細(xì)菌清除后，再度感染新的致病菌，需要給予治療。細(xì)菌清除率為治療結(jié)束后，清除菌株數(shù)占治療前全部菌株數(shù)的百分比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

兩組患者均無死亡病例，觀察組癥狀、體征好轉(zhuǎn)平均時間(4.5 ± 0.6)d，短于對照組的平均時間(9.5 ±1.1)d，t2=6.14，P＜0.05。觀察組中痊愈32例，顯效23例，有效7例，無效6例，總有效率91.18%;對照組中痊愈20例，顯效24例，有效11例，無效13例，總有效率80.88%。觀察組總有效率明顯高于對照組，χ2=4.06，P ＜ 0.05)。

2.2 細(xì)菌培養(yǎng)與清除結(jié)果

治療前培養(yǎng)出63株致病菌，其中革蘭陰性菌52株，陽性菌11株，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果依次為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、其他菌屬。治療后52株轉(zhuǎn)陰，培養(yǎng)出11株，清除率為82.54%;清除效果由高到低依次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌。細(xì)菌培養(yǎng)與清除情況見表1。

表1 觀察組細(xì)菌培養(yǎng)與清除情況

2.3 不良反應(yīng)

觀察組發(fā)生皮疹、瘙癢1例，停藥后緩解;發(fā)生惡心、嘔吐1例，反應(yīng)輕微;不良反應(yīng)發(fā)生率為2.94%。對照組發(fā)生惡心、嘔吐2例，皮疹1例，未影響繼續(xù)用藥，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.41%。兩組均未見明顯的肝腎不良反應(yīng)及其他副作用。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.49，P ＞0.05)。

3 討論

由于老年患者組織器官功能較差，且常合并有多種慢性疾病，因此一旦罹患細(xì)菌感染，尤其是革蘭陰性桿菌感染，容易遷延呈慢性或發(fā)展成重癥感染，如不能及時有效控制病變，容易導(dǎo)致機(jī)體消耗，誘發(fā)多器官功能不全而導(dǎo)致患者死亡。因此，對于老年重癥細(xì)菌感染患者，目前臨床多傾向于早期使用泰能進(jìn)行治療。

本研究中，分別選用亞胺培南和美羅培南治療老年重癥細(xì)菌感染。亞胺培南和美羅培南同屬于Ⅱ類碳青霉烯類藥物，對大多數(shù)革蘭陽性、陰性菌產(chǎn)生的質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)的內(nèi)酰胺酶比較穩(wěn)定，對革蘭陰性桿菌的體外抗菌活性較強(qiáng)，對產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌也具有良好的抗菌活性[4]。但兩者也存在一定差別，亞胺培南抗革蘭氏陽性球菌活性稍強(qiáng)于美羅培南，抗革蘭氏陰性細(xì)菌活性則相反，但對不動桿菌亞胺培南稍強(qiáng)。臨床實踐也表明，亞胺培南治療時癥狀改善更快，療程更短，優(yōu)于美羅培南[5]。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價也顯示，亞胺培南優(yōu)于美羅培南[6－7]。本研究結(jié)果顯示，亞胺培南平均治療(4.5±0.6)d后，患者癥狀體征好轉(zhuǎn)，短于美羅培南的平均時間(9.5±1.1)d;觀察組總有效率為91.18%，高于對照組的總有效率82.35%(P＜0.05)。細(xì)菌培養(yǎng)與清除結(jié)果與文獻(xiàn)[5－7]基本一致，對臨床常見的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌等具有較好的清除效果，總體清除率達(dá)82.54%。

綜合文獻(xiàn)[6－8]，亞胺培南的常見不良反應(yīng)主要有過敏、消化道反應(yīng)、肝腎毒性，少數(shù)患者用藥后有血液系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)局部疼痛、紅斑、硬結(jié)，嚴(yán)重者可致血栓性靜脈炎，長期用藥時可致菌群失調(diào)，發(fā)生二重感染。在本研究中，僅見到皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等輕微不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，且與美羅培南不良反應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)差異。

綜上所述，對老年重癥細(xì)菌感染患者早期應(yīng)用亞胺培南西司他丁鈉治療，總體療效好，可以作為老年重癥細(xì)菌感染患者的推薦用藥方案。

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