何松堅，吳 鏗，盧翠玲

（廣東醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 東莞 523808）

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》明確規(guī)定：“醫(yī)師資格考試為醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊的前提條件?！睘槭刮以横t(yī)學(xué)生畢業(yè)后順利通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，我們的教育目標必須與國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試接軌，培養(yǎng)具有較高綜合素質(zhì)和臨床能力的臨床醫(yī)生。

實習(xí)階段對醫(yī)學(xué)生進行臨床技能考核是綜合評價學(xué)生能力的一項重要工作，實習(xí)質(zhì)量的好壞關(guān)系到醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后能否成為合格的臨床醫(yī)師。自我院擴招以來，學(xué)生多、病人少的矛盾日益突出；醫(yī)患關(guān)系越發(fā)緊張，病人自我保護意識增強，越來越不愿意讓見習(xí)及實習(xí)醫(yī)學(xué)生問診及體查；醫(yī)院為降低醫(yī)療事故和差錯發(fā)生率，減少實習(xí)醫(yī)學(xué)生參與各種診療操作的機會。由于原有教學(xué)資源不能滿足教學(xué)需要，醫(yī)學(xué)教育遇到了很多困難，特別是醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)存在很多問題，急需改革教學(xué)、考核方式，不斷完善臨床醫(yī)學(xué)技能考核制度[1]。如何有效提高實習(xí)醫(yī)學(xué)生臨床技能水平，與國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試接軌，并制定有效、公正的質(zhì)量評價標準全面評價他們在實習(xí)期間掌握的臨床技能[2]，保證畢業(yè)實習(xí)質(zhì)量，成為擺在我們面前的重要課題。

我院內(nèi)、外科教研室參照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱實踐技能部分要求和各醫(yī)學(xué)院校實習(xí)教學(xué)大綱要求，結(jié)合我院實際，改革畢業(yè)臨床技能考核模式，實行“多站式”考核，提高臨床醫(yī)學(xué)生綜合技能，以符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求。

1 改革考核方法

1.1 制定詳細的考評標準和周密可行的實施方案

考評標準和實施方案由臨床醫(yī)學(xué)院擬定，主要由內(nèi)、外科教研室骨干教師參照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱實踐技能部分要求制定考評細則，教研室主任審核后上報學(xué)院相關(guān)職能部門（教務(wù)處及教學(xué)科）審批。評價標準和實施方案的第一個原則是全面考核畢業(yè)生實習(xí)效果，包括臨床思維能力、臨床實際操作能力、綜合分析能力、處理問題能力和獲取信息能力。通過分析考核過程，探索建立一套完整、系統(tǒng)的臨床考核程序，服務(wù)于臨床實踐教學(xué)。第二個原則是有利于客觀公正地評價。每站考試內(nèi)容都力爭突出教學(xué)重點，突出疑難問題，指標分解要詳細，實施方案周密、切實可行，使主考教師在評判時易于操作，減少主觀判斷，更趨客觀公正。

1.2 考試安排

（1）所有參加考核的教師集體備考，充分討論擬定的考題及各科目比例，各站教師充分了解整體考場情況及全過程要求，統(tǒng)一評分標準，把握打分幅度，減少誤差。（2）教學(xué)科統(tǒng)一組織部署，制定考試流程表，保證各環(huán)節(jié)銜接緊密。（3）臨床技能培訓(xùn)中心和內(nèi)、外科教研室安排考場人員及配置考場工具材料。（4）由臨床經(jīng)驗豐富的帶教教師（主治醫(yī)師或講師以上職稱）擔(dān)任考官，對實習(xí)結(jié)束回校的醫(yī)學(xué)生進行臨床技能考核。

1.3 考試基本流程

參照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱要求醫(yī)學(xué)生掌握的基本技能，將考試分為4站（共100min）。第一站病史采集及病歷書寫。利用我院醫(yī)學(xué)生標準化病人，考核醫(yī)學(xué)生的問診內(nèi)容及技巧，醫(yī)學(xué)生在10min內(nèi)完成問診，然后根據(jù)病史15min內(nèi)完成病歷書寫，共計20分。第二站體格檢查和內(nèi)、外科基本技能操作。共計40分，醫(yī)學(xué)生在25min內(nèi)完成?？己朔謨?nèi)、外科，內(nèi)科部分分為體格檢查和基本技能操作（包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等），學(xué)生抽簽決定考題。考核醫(yī)學(xué)生查體手法是否規(guī)范，順序是否正確，穿刺基本步驟是否正確。操作結(jié)束，由主考教師結(jié)合臨床對醫(yī)學(xué)生進行提問，并按評分標準打分。外科部分主要考核外科基本技能，包括術(shù)前準備（如術(shù)前體位選擇、消毒、鋪單、洗手、穿手術(shù)衣等），手術(shù)相關(guān)操作切開、結(jié)扎、止血、縫合等。抽簽選擇考核項目，由主考教師根據(jù)考題提問并按照評分標準打分。第三站為輔助檢查。20min內(nèi)完成，共計20分。分為心臟聽診、肺部聽診（利用臨床技能中心提供的心肺聽診電子模擬化病人）、常見心電圖和X線片分析（由影像教研室負責(zé)）4部分。醫(yī)學(xué)生隨機抽取一套試題，采取“人機對話”模式，在規(guī)定時間內(nèi)做出診斷或初步診斷。第四站為病例分析。共計15分，醫(yī)學(xué)生在45min內(nèi)完成。由內(nèi)、外科教研室出一道綜合題（為常見病、多發(fā)?。M臨床實際，考查醫(yī)學(xué)生臨床分析能力及解決臨床實際問題能力。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)作為畢業(yè)臨床技能“多站式”考核的一項重要內(nèi)容，由實習(xí)醫(yī)院醫(yī)教科根據(jù)學(xué)生實習(xí)表現(xiàn)打分，占總成績的5%。

1.4 考試成績分級及分析

將2006級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生（568人，2011年6月回校參加畢業(yè)考試）作為改革考核模式后的實驗組，2005級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生（547人，2010年6月回校參加畢業(yè)考試）作為對照組。臨床綜合能力考核成績，分優(yōu)（≥85分）、良（70～84分）、及格（60～69分）、不及格（＜60分）4個等級，統(tǒng)計各等級學(xué)生人數(shù)及構(gòu)成比，并采用卡方檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析，對各考站成績及平均成績進行t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

實驗組學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、病史采集及病歷書寫、體格檢查及技能操作、輔助檢查、病例分析平均成績均明顯高于對照組，兩組臨床綜合能力考核成績優(yōu)秀、良好所占比例有顯著性差異（P＜0.05）。具體見表1、表2。

表1 兩組學(xué)生臨床綜合能力考核結(jié)果[n（%）]

表2 兩組學(xué)生臨床綜合能力考核成績比較（分）

3 成績評估及反饋

本研究制定的考核評估體系，將考核結(jié)果統(tǒng)計、分析后，及時反饋給教學(xué)醫(yī)院、教師及學(xué)生，以促進教學(xué)。同時進行問卷調(diào)查，隨機抽取208人進行記名問卷調(diào)查，深入了解臨床教學(xué)中存在的問題。收集醫(yī)學(xué)生對改革考核模式的意見，以便對臨床教研室、實習(xí)醫(yī)院的教學(xué)內(nèi)容及方法進行整改提供參考。調(diào)查結(jié)果見表3。

表3 對“多站式”技能考核的調(diào)查結(jié)果[n（%）]

4 討論

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的頒布和實施，標志著我國開始實施醫(yī)師資格的準入制度，這對促進醫(yī)學(xué)院校不斷改進教學(xué)方法、提高教學(xué)質(zhì)量起到積極作用，同時對我國醫(yī)學(xué)教育提出了新要求。

臨床操作技能是在系統(tǒng)觀察的基礎(chǔ)上，個人完成臨床實習(xí)所必需的能力[3]。美國醫(yī)學(xué)教育認證委員會推薦了醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備的6項基本技能，即處理病人能力（包括臨床推理能力），醫(yī)學(xué)知識，基于實踐的學(xué)習(xí)能力（包括信息處理能力），人際關(guān)系和交流能力，職業(yè)素質(zhì)，基于整體的實踐能力（衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)和協(xié)同能力）[4]。這些能力也正是現(xiàn)代醫(yī)生所應(yīng)具備的。美國醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會和各國臨床技能分類內(nèi)容基本類似，可作為我們制訂臨床技能考試模式的理論依據(jù)[5]。國內(nèi)一些醫(yī)學(xué)院校相繼采用多選題+論述題、床旁考核、病人處理問題（PMP）、計算機模擬、客觀結(jié)構(gòu)臨床考試（OSCE）等多種評價方法，但這些評價方式較為單一，且偏向理論，應(yīng)制定統(tǒng)一的體現(xiàn)客觀化和標準化特點的評價方法、指標體系及測量方法，有效控制考試自身的誤差和偏倚，充分、客觀地反映醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力[6]。

近年來，我院畢業(yè)考試臨床技能部分考核模式單一，具體表現(xiàn)為：（1）考核內(nèi)容簡單，如內(nèi)科部分只考核體格檢查，未考核臨床基本穿刺（如胸腔穿刺、骨髓穿刺），外科部分只考核換藥、洗手、穿手術(shù)衣，未考核切開、縫合等。（2）考核形式簡單，對醫(yī)學(xué)生要求不嚴，未能考核其臨床綜合能力，如沒有考核能充分體現(xiàn)學(xué)生臨床思維能力的病例分析。（3）考核質(zhì)量評價體系不完善，評分標準不細化、不客觀，不利于學(xué)生對所犯具體錯誤的糾正等。（4）輔助檢查考核內(nèi)容少，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)中忽視對基本輔助檢查（如心電圖和X光片閱讀）的訓(xùn)練，不利于臨床診斷能力培養(yǎng)。因此，要以實際需要為依據(jù)，圍繞關(guān)鍵內(nèi)容較全面考核學(xué)生綜合能力，包括醫(yī)患溝通能力、臨床實踐能力、輔助檢查閱讀能力等。設(shè)立各考核項目權(quán)重，充分考慮臨床操作的復(fù)雜性，以體現(xiàn)的評分客觀、公正，盡可能減少人為因素的影響[7]。

本研究立足于社會發(fā)展及醫(yī)學(xué)發(fā)展需要，結(jié)合我院實際，對臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)臨床技能實行“多站式”考核。該考核方法不僅能全面考查學(xué)生的醫(yī)患溝通能力、臨床實際操作能力、專業(yè)知識及創(chuàng)新思維能力，在考核過程中還可暴露學(xué)生學(xué)習(xí)難點及臨床操作的薄弱環(huán)節(jié)，以便臨床教研室及教學(xué)醫(yī)院重點加以突破和完善。對于學(xué)生出現(xiàn)的操作錯誤或不足，可由監(jiān)考教師反饋給他們，加強師生互動，增進教學(xué)相長。

總之，改革后的臨床技能考核模式能較全面、客觀地對實習(xí)醫(yī)學(xué)生的臨床技能進行評價，具有較強的啟發(fā)性和可操作性。通過考核并將結(jié)果反饋，使醫(yī)學(xué)生了解自己的不足，有利于其在今后的學(xué)習(xí)和臨床工作中進一步充實和提高；使帶教教師發(fā)現(xiàn)實習(xí)的薄弱環(huán)節(jié)，以便在教學(xué)中針對存在的問題加強帶教和訓(xùn)練，改進不足。我院以與國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試接軌為目的，以臨床技能訓(xùn)練為中心，整合標準化病人及電子標準化病人資源，實施“多站式”臨床技能考核模式，建立新的臨床教學(xué)質(zhì)量評價體系，以便培養(yǎng)出綜合素質(zhì)較高的臨床醫(yī)學(xué)人才。

[1]裴風(fēng)華，劉冰熔，李劍鋒.標準化患者——現(xiàn)代高等醫(yī)學(xué)教育新模式的探索[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2007，133（8）：87-88.

[2]李秀敏.執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試與醫(yī)學(xué)生臨床技能考核改革[J].中國大學(xué)教學(xué)，2004，25（8）：33-34.

[3]梅人朗.醫(yī)學(xué)考試的理論與實踐[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1990.

[4]彭紅，王寶瓊，龔愛云，等.高等醫(yī)學(xué)院校臨床技能評價實施現(xiàn)狀的調(diào)查研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，1998（3）：22-24.

[5]Stillman P L，Wang Y ，Ouyang Q ，etal.Teaching and assessing clinical skills：acompetency-based programme in China[J].Med Educ，1997，31（1）：33-40.

[6]李義祥.我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床技能考試方法的探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002（5）：299-301.

[7]梅人朗.關(guān)于醫(yī)學(xué)教育改革中若干問題的思考[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1999.