沈洪濤，梁雪峰，李東風(fēng)

(1.哈爾濱工業(yè)大學(xué)管理學(xué)院，黑龍江哈爾濱150001;2.黑龍江科技學(xué)院經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，黑龍江哈爾濱150027)

一、引言

為了控制醫(yī)藥費(fèi)用快速上漲，降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，自1996年我國政府恢復(fù)對(duì)藥品價(jià)格管理以來，國家價(jià)格主管部門已27次出臺(tái)降價(jià)措施，直接削減了國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)1000余種藥品的價(jià)格。而新醫(yī)改全面啟動(dòng)兩年多來，又相繼實(shí)施國家基本藥物制度和藥品省級(jí)集中招標(biāo)采購等政策措施。從國家統(tǒng)計(jì)局公布的價(jià)格指數(shù)看，藥品零售價(jià)格自2001年首次下降1.5%后，便一直呈下降趨勢，2002年至2006年同比分別下降3.5%、1.6%、3.3%、2.4%和0.9%，但2007年至2009年又開始逐年上升，同比分別上漲2.0%、3.1%和1.5%。由此可見，雖然政府這些管制措施一定程度上遏制了藥價(jià)過快上漲趨勢，但由于醫(yī)院及利益相關(guān)者能夠采取一系列手段規(guī)避政府降價(jià)政策，維持虛高利潤，導(dǎo)致最終結(jié)果事與愿違。特別是2010年央視曝光的“天價(jià)藥”事件再次引發(fā)了公眾對(duì)藥價(jià)虛高問題的廣泛關(guān)注。

近年來，對(duì)于如何解決藥價(jià)虛高問題主要有兩種觀點(diǎn):一種觀點(diǎn)認(rèn)為現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”醫(yī)療體制是藥價(jià)虛高的根源，因此要改善政府藥價(jià)治理模式，實(shí)行“醫(yī)藥分家”(陳文玲，2005;溫曉帆，2007;周學(xué)榮，2008;唐要家、呂忠祿，2009;龔秀全，2010)［1-5］;另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為造成藥價(jià)虛高的直接原因是公立醫(yī)院壟斷了藥品零售市場和政府價(jià)格管制失當(dāng)，治理藥價(jià)虛高的最好辦法是減少政府管制，根除公立醫(yī)院在藥品零售環(huán)節(jié)上的壟斷地位(朱恒鵬，2007，2009;顧昕，2010)［6-8］。此外，還有一些文獻(xiàn)探討了藥品生產(chǎn)領(lǐng)域和流通體制中存在的問題(陳文玲，2005;劉華，2006;耀文，2006;)［9-10］。上述文獻(xiàn)雖然都強(qiáng)調(diào)了政府在解決藥價(jià)虛高問題中的作用，但是，現(xiàn)有的討論往往僅針對(duì)如何改進(jìn)政府藥價(jià)管制政策。目前對(duì)于醫(yī)院藥價(jià)虛高的真正原因仍然缺乏一個(gè)邏輯一致的全局性的分析框架，因而也就無法為政府控制藥品價(jià)格的真正動(dòng)因提出一個(gè)完整的、且能得以普遍認(rèn)可的解釋，更不能提出一個(gè)在操作層面上更為科學(xué)合理的政策措施。

與以往探究藥價(jià)虛高文獻(xiàn)的一個(gè)重要區(qū)別是，通過對(duì)中國藥價(jià)管制的動(dòng)因和管制政策效果的分析，本文認(rèn)為政府藥價(jià)治理失敗的根源并不單單是以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療體制，而是一系列復(fù)雜因素的相互影響，這些因素包括醫(yī)療服務(wù)的信息不對(duì)稱、公立醫(yī)院的營利性、醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)以及碎片化的管理制度等。

二、藥品價(jià)格治理的背景

1990年以前，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，國家對(duì)所有藥品的出廠價(jià)、批發(fā)價(jià)和零售價(jià)，實(shí)行政府定價(jià)。藥品流通領(lǐng)域建立了由國企(中國醫(yī)藥公司)壟斷、以條為主，統(tǒng)購包銷的三級(jí)醫(yī)藥批發(fā)和醫(yī)院、衛(wèi)生院、藥店等為銷售終端的一級(jí)零售體制。規(guī)定藥品價(jià)格從藥廠到一級(jí)批發(fā)站的差率是5%，一級(jí)站到二級(jí)站是5-8%，三級(jí)公司到醫(yī)院、藥店是15%，總的批零差率是25%-28%［11］。

隨著中國市場經(jīng)濟(jì)改革的不斷深入，政府對(duì)藥品逐步放開價(jià)格管理，由企業(yè)按規(guī)定自主定價(jià)，只對(duì)極少數(shù)大宗的基本藥品實(shí)行出廠、批發(fā)、零售三個(gè)環(huán)節(jié)的價(jià)格管理。此外，政府也開始把醫(yī)藥商業(yè)推向市場，取消統(tǒng)購包銷、按級(jí)調(diào)撥等規(guī)定，一、二、三級(jí)批發(fā)站可同時(shí)從藥廠進(jìn)貨，一、二級(jí)批發(fā)站也開始向醫(yī)院售藥。結(jié)果，放開藥品價(jià)格不僅沒有達(dá)到藥品市場零售價(jià)格競爭性降價(jià)的效果，反而卻推動(dòng)了藥品價(jià)格的飛漲。

1996年，國家頒布了《藥品價(jià)格管理暫行辦法》，開始恢復(fù)政府對(duì)藥品價(jià)格的管理，對(duì)生產(chǎn)、經(jīng)營具有壟斷性的藥品和臨床應(yīng)用量大、面廣的少數(shù)基本治療藥品、預(yù)防制品以及一類精神藥品，一類麻醉藥品，共計(jì)200個(gè)品種，實(shí)行出廠、批發(fā)、零售三個(gè)環(huán)節(jié)的政府定價(jià)。2000年后，把列入國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品以及國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄以外具有壟斷性生產(chǎn)、經(jīng)營的藥品，納入政府價(jià)格管理范圍。定價(jià)方式調(diào)整為只制定最高零售價(jià)格，并實(shí)行“三率”(銷售利潤率、期間費(fèi)用率、藥品流通差率)控制，放開出廠、批發(fā)價(jià)格。2005年，國家發(fā)改委出臺(tái)的《藥品差比價(jià)規(guī)則》規(guī)定，成分相同的同種藥品，在改變劑型、規(guī)格、包裝后都必須按照規(guī)定的比價(jià)差價(jià)執(zhí)行。

縱觀90年代中期以來政府藥價(jià)管制政策的演進(jìn)路徑，主要具有以下五個(gè)特點(diǎn):一是從2000年開始，國家醫(yī)保目錄3次擴(kuò)容，納入政府價(jià)格管理范圍內(nèi)的藥品從最初的200種增加到目前的2700余種;二是2005年國家發(fā)改委出臺(tái)了《藥品定價(jià)目錄》，按照處方藥和非處方藥，劃分了中央和地方的權(quán)限。三是2000年之前，國家對(duì)藥品出廠、批發(fā)、零售所有環(huán)節(jié)的價(jià)格全管理。2000年之后，放開了藥品出廠、批發(fā)環(huán)節(jié)的價(jià)格管理，只控制進(jìn)入國家醫(yī)保目錄的藥品的最高零售價(jià);四是由醫(yī)院自主采購藥品轉(zhuǎn)變?yōu)槭〖?jí)藥品集中招標(biāo)采購，藥品零售價(jià)格實(shí)行中標(biāo)價(jià)順加15%的作價(jià)方法;五是規(guī)定制藥企業(yè)可以對(duì)政府定價(jià)的藥品申請(qǐng)單獨(dú)定價(jià)。

三、藥品價(jià)格治理的動(dòng)因

(一)發(fā)達(dá)國家藥價(jià)治理動(dòng)因

經(jīng)濟(jì)學(xué)研究表明，對(duì)自然壟斷行業(yè)實(shí)施價(jià)格管制可以提高社會(huì)福利［12］。然而，對(duì)于完全競爭的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)而言，為什么有些國家對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行控制，而另外一些國家的藥價(jià)卻不受政府管制?從發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)來看，我們可以發(fā)現(xiàn)政府是否實(shí)行藥價(jià)管制與該國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)類型密切相關(guān)，也就是說，在那些建立全民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，如英國、加拿大、德國、法國、意大利、瑞典和日本等，政府都采取某些直接或間接的方式控制藥品價(jià)格;相反，在沒有全民醫(yī)療保險(xiǎn)的國家，藥品價(jià)格一般是由市場來決定的。因?yàn)樵谌襻t(yī)保制度下，政府實(shí)際上是承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用支出的第三方。在第三方付費(fèi)的情況下，無論是患者還是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，本身都沒有控制醫(yī)藥費(fèi)用支出的激勵(lì)。特別就患者而言，在完全免費(fèi)的條件下，為最大化其自身的效用，他們對(duì)醫(yī)藥服務(wù)的使用將達(dá)到邊際效用為零的數(shù)量。顯然，在這樣一種消費(fèi)模式中，如果沒有相應(yīng)的治理手段，醫(yī)藥費(fèi)用支出必然會(huì)過度膨脹。這種“道德風(fēng)險(xiǎn)效應(yīng)”也會(huì)促使保險(xiǎn)公司努力限制他們所報(bào)銷的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和藥品的價(jià)格［13］。因此，在實(shí)行全民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，政府都會(huì)對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行控制。同樣，這就很容易理解由于美國沒有實(shí)施全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃，所以它把藥品價(jià)格控制留給有管理的保健部門 (managed care organizations，MCOs)和藥品利益管理公司(pharmaceutical benefit management corporations，PBMs)這樣的私人健康保險(xiǎn)公司來解決。

因此，我們可以理解發(fā)達(dá)國家控制藥品價(jià)格的動(dòng)機(jī)主要根源于其在社會(huì)公共醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中的第三方付費(fèi)者角色，那么，價(jià)格受政府控制的藥品范圍自然也就限定于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所報(bào)銷的藥品。

(二)中國藥價(jià)治理動(dòng)因

中國在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期建立了兩種醫(yī)療保障體系，一種是為農(nóng)民建立的農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn);另一種是針對(duì)城鎮(zhèn)居民的，該保險(xiǎn)又被細(xì)分為干部的公費(fèi)醫(yī)療制度和職工的勞保醫(yī)療制度，所有公民都享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。但是，隨著上世紀(jì)90年代初期中國從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變，除了公費(fèi)醫(yī)療制度之外，傳統(tǒng)的醫(yī)療保障體系陷入了嚴(yán)重的財(cái)政困難。特別是，農(nóng)村合作醫(yī)療體系幾乎已經(jīng)瓦解。在90年代末期，中國90%的農(nóng)村居民沒有任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)。雖然在上世紀(jì)90年代初期政府通過把公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度合并起來建立了新型城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但它只適用于機(jī)關(guān)事業(yè)單位的工作人員、國有企業(yè)及部分集體企業(yè)的職工，僅僅覆蓋23%的城鎮(zhèn)人口［14］。一方面是醫(yī)療保障覆蓋率下降，另一方面，醫(yī)院的門診、住院費(fèi)用卻不斷上升。如表1所示，衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院的門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)從1990年的10.9元上升到1995年的39.9元，出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)從473.3元增加到1667.8元，分別增加了1.84倍和2.52倍，超過了同期城鄉(xiāng)居民人均收入的增長。從醫(yī)院門診病人和出院病人的醫(yī)藥費(fèi)用看，1995年，藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重雖然有所下降，但始終保持在60%左右。

表1 綜合醫(yī)院門診和出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用

此外，從1980年代末期開始至1990年代初期，經(jīng)過10多年的醫(yī)院體制改革和藥品價(jià)格的放開管理，傳統(tǒng)的公立醫(yī)院已經(jīng)演變成為具有競爭性與營利性的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。然而，從1988年到1997年，雖然制藥行業(yè)和醫(yī)院處于完全的市場競爭中，但是藥品價(jià)格水平仍然上漲了116.5%，并且門診病人與出院病人的藥費(fèi)平均支出分別上漲419.5%和471.7%。在這種情況下，中國政府從1996年開始恢復(fù)對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行管制。由此可見，與發(fā)達(dá)國家不同，中國政府管制藥品價(jià)格的首要目的是控制醫(yī)藥費(fèi)用，使過高的藥價(jià)得到抑制，降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

四、醫(yī)院“藥價(jià)虛高”的成因分析

就一般情況而言，在完全競爭的市場，商品的價(jià)格是逐漸下降的。那么，在制藥行業(yè)和醫(yī)院中都存在競爭的條件下，藥品價(jià)格卻持續(xù)上漲的原因是什么呢?通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)的信息不對(duì)稱和中國醫(yī)療衛(wèi)生體制中的一些典型特征的分析，來探究上述問題的答案。

1.醫(yī)療服務(wù)的信息不對(duì)稱

衛(wèi)生行業(yè)是經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的一個(gè)特殊領(lǐng)域，醫(yī)療服務(wù)市場由于消費(fèi)者(患者)和生產(chǎn)者(如醫(yī)生、醫(yī)院等)之間的信息不對(duì)稱和信息不完全而發(fā)生扭曲。因?yàn)樾畔⒌乃皆诮灰椎膮⑴c者之間是有差別的，所以在通常情況下，與提供者相比，患者對(duì)自己的患病狀況、可能的治療方法和預(yù)期結(jié)果，以及其他提供者的收費(fèi)或價(jià)格等方面的了解是不充分的。缺乏信息使得患者只能委托專業(yè)醫(yī)師為代理人，替自己選擇治療方式和醫(yī)療決策。在這種委托-代理關(guān)系中，處于信息弱勢的患者希望醫(yī)師做出符合其利益的決策，但廠商和代理人的雙重角色極易促使醫(yī)生行為發(fā)生扭曲，行為扭曲的結(jié)果表現(xiàn)為對(duì)患者進(jìn)行需求誘導(dǎo)［15］。因此，在很多交易中，醫(yī)生和患者之間存在的這種信息差別為醫(yī)生實(shí)施“道德風(fēng)險(xiǎn)”行為提供了機(jī)會(huì)。

2.“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下的營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)

圖1 衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院收入構(gòu)成比例

中國現(xiàn)行醫(yī)療體制下的公立醫(yī)院具有兩個(gè)顯著特點(diǎn):一是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。在醫(yī)藥不分家的條件下，由于政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施低價(jià)管制，醫(yī)院及其醫(yī)生的相當(dāng)一部分收入來自藥品銷售。如圖2所示，藥品銷售收入約占醫(yī)院總收入的50%左右，少數(shù)中小醫(yī)院高達(dá)70%至80%［16］。中國的公立醫(yī)院雖名為非營利性醫(yī)院，但在國家財(cái)政投入大幅度削減后(財(cái)政補(bǔ)助收入不足10%)，幾乎所有醫(yī)院在生存競爭中都采用了營利性組織的運(yùn)作模式。這反映到藥品的使用上，自然是哪種藥品給醫(yī)院帶來的凈收入多，醫(yī)院購進(jìn)這種藥品的積極性也就越大。二是行政壟斷地位。按照政府確定的藥品分類管理體制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是醫(yī)院事實(shí)上控制了處方藥零售業(yè)務(wù)。由于處方藥銷售占國內(nèi)藥品零售總額的80%以上，因此醫(yī)院實(shí)際上也就控制了絕大多數(shù)藥品的零售業(yè)務(wù)，從而成為國內(nèi)藥品零售市場上的雙向壟斷者:面對(duì)眾多的藥廠和藥品批發(fā)商，醫(yī)院處于買方壟斷地位。面對(duì)這樣一個(gè)壟斷買方，數(shù)量眾多的醫(yī)藥工商企業(yè)基本沒有討價(jià)還價(jià)能力，只能滿足醫(yī)院的種種要求。而面對(duì)患者，醫(yī)院處于賣方壟斷地位，因?yàn)樗刂浦^大多數(shù)處方藥的開方權(quán)、銷售權(quán)以及公費(fèi)醫(yī)療與醫(yī)保的定點(diǎn)資格。面對(duì)這樣一個(gè)壟斷賣方，患者更沒有什么討價(jià)還價(jià)能力，到醫(yī)院就診的患者基本也沒有選擇權(quán)，只能從醫(yī)院買藥。

3.醫(yī)生處方中的“回扣”

1990年代初期，外資制藥企業(yè)在醫(yī)院市場開始使用醫(yī)藥代表和各種“回扣”來推銷其藥品。在發(fā)達(dá)國家，這是一種典型的向醫(yī)院推銷新藥的模式。然而，在中國這樣一個(gè)特殊的市場環(huán)境下，這種藥品營銷模式卻演變成一種返還給醫(yī)生回扣的競爭，因?yàn)獒t(yī)生從某種藥品的處方中得到的回扣越多，醫(yī)藥代表就越容易把該藥品銷售給醫(yī)院，這就更進(jìn)一步強(qiáng)化了藥品市場的反價(jià)格競爭特點(diǎn)。因此，在這樣一個(gè)扭曲的藥品市場，價(jià)格高并且能夠通過回扣等手段將一些利潤轉(zhuǎn)移到醫(yī)院，是藥品進(jìn)入市場的必要條件。實(shí)施高定價(jià)與高回扣策略的藥品，在醫(yī)院藥品市場上也就具有較強(qiáng)的競爭力，“虛高”定價(jià)自然也就成為制藥企業(yè)的一個(gè)最優(yōu)選擇。目前許多醫(yī)藥代表從企業(yè)拿到的藥品出廠價(jià)，僅是藥品零售價(jià)的10%或20%(即一零扣或二零扣)，超過30%(即三零扣)就沒有辦法“打市場”了。所謂“打市場”，就是靠高回扣打通藥品各個(gè)銷售環(huán)節(jié)的關(guān)口，每個(gè)關(guān)口都要暗地里“奉送”一定的回扣。

4.缺少多層級(jí)的醫(yī)療服務(wù)體系

發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療服務(wù)體系一般分為兩個(gè)層級(jí):在第一個(gè)層級(jí)，主要由全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生在其診所提供一般的門診服務(wù);在第二個(gè)層級(jí)，則由?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院提供住院服務(wù)。在這種明確分級(jí)的醫(yī)療服務(wù)體系下，全科醫(yī)生與病人之間常常建立了一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的關(guān)系。這種醫(yī)患關(guān)系鼓勵(lì)全科醫(yī)生保持其自身的良好聲譽(yù)，從而使“誘導(dǎo)需求”的道德風(fēng)險(xiǎn)在某種程度上能夠自動(dòng)得到約束。然而，目前中國并沒有這種多層級(jí)的醫(yī)療服務(wù)體系，病人通常直接去醫(yī)院購買由醫(yī)院醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)。這種類型的服務(wù)交易與陌生的買賣雙方之間所發(fā)生的交易非常相似，并且在多數(shù)情況下，病人與醫(yī)生之間的交易具有明顯的一次性交易的特點(diǎn)。因此，醫(yī)生幾乎沒有任何激勵(lì)來約束他們的道德風(fēng)險(xiǎn)行為。

基于以上分析，我們可以看出醫(yī)院藥品零售價(jià)格過高與它們的生產(chǎn)成本關(guān)系不大，高出實(shí)際出廠價(jià)幾倍甚至幾十倍的虛高利潤主要被各個(gè)銷售環(huán)節(jié)的利益相關(guān)方所瓜分，這也是如此過高的藥品價(jià)格水平被稱作“藥價(jià)虛高”的原因。因此，這就更進(jìn)一步說明了中國政府控制藥品價(jià)格的直接動(dòng)因是為了減輕“藥價(jià)虛高”給消費(fèi)者增加的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，削減藥品出廠價(jià)與零售價(jià)之間的過高利潤。表2顯示了部分OECD國家與中國藥品零售價(jià)格的構(gòu)成:在OECD國家，制藥企業(yè)占零售價(jià)格的比例都在60%左右，個(gè)別國家(如瑞典)達(dá)到了80%;而批發(fā)企業(yè)大多不足10%，德國、丹麥、芬蘭、挪威、法國和瑞典等國家都低于5%［17］。在中國，制藥企業(yè)只占藥品零售價(jià)的10%(其中還包括17%的增值稅);雖然批發(fā)企業(yè)名義上占零售價(jià)的75%左右，但事實(shí)上這部分高額利潤全都被醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)藥代表等流通環(huán)節(jié)的利益相關(guān)者所瓜分，批發(fā)企業(yè)實(shí)際所占比例還不到10%(含17%的增值稅)。由于醫(yī)院藥品的零售價(jià)格為招標(biāo)價(jià)順加15%，所以醫(yī)院零售終端所占比例要低于零售價(jià)格的15%，并且醫(yī)院作為非營利性機(jī)構(gòu)，銷售藥品免繳增值稅。

表2 部分OECD國家藥品零售價(jià)格構(gòu)成%

五、中國藥品價(jià)格治理效果分析

(一)現(xiàn)行藥品價(jià)格控制手段

中國目前采用兩種方式管理藥品價(jià)格:一種是直接價(jià)格控制;另一種是藥品集中招標(biāo)采購。直接價(jià)格控制的特點(diǎn):一是政府定價(jià)的藥品范圍僅限于列入國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的藥品和醫(yī)保目錄以外的麻醉藥品和一類精神藥品等;二是價(jià)格控制的方式是政府直接規(guī)定這些藥品的最高零售價(jià)格。其中，國家基本藥物、醫(yī)保目錄內(nèi)的處方藥和麻醉藥、一類精神藥等，由國家發(fā)改委定價(jià)。醫(yī)保目錄內(nèi)的非處方藥、雙跨藥、各地調(diào)劑進(jìn)入地方醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的品種由省級(jí)價(jià)格主管部門定價(jià);三是它允許制藥企業(yè)對(duì)政府定價(jià)的藥品申請(qǐng)單獨(dú)定價(jià)，即如果某家企業(yè)認(rèn)為其產(chǎn)品的質(zhì)量和有效性、安全性明顯優(yōu)于或治療周期、治療費(fèi)用明顯低于其他企業(yè)同種藥品、且不適宜按《政府定價(jià)辦法》規(guī)定的一般性比價(jià)關(guān)系定價(jià)的，可申請(qǐng)以高于政府現(xiàn)行規(guī)定的某一價(jià)格出售。此外，擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)但已超出知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)期的原研藥，也可以申請(qǐng)單獨(dú)定價(jià)。需要指出的是，單獨(dú)定價(jià)也是由政府價(jià)格主管部門確定最高零售價(jià)格，而不是由企業(yè)自主定價(jià)，只是這一政府定價(jià)高于其他同類藥品政府定價(jià)。

藥品集中招標(biāo)采購于1999年試行，2000年全面推廣。2009年，又在全國范圍內(nèi)推行以政府為主導(dǎo)、以省(區(qū)、市)為單位的網(wǎng)上藥品集中采購。2010年，衛(wèi)生部等7個(gè)部門規(guī)定縣級(jí)及縣級(jí)以上人民政府、國有企業(yè)(含國有控股企業(yè))等舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)購銷藥品，必須通過各省(區(qū)、市)政府建立的非營利性藥品集中采購平臺(tái)進(jìn)行交易，實(shí)行統(tǒng)一組織、統(tǒng)一平臺(tái)和統(tǒng)一監(jiān)管。

現(xiàn)行的省級(jí)藥品集中采購又分為基本藥物和基本藥物以外品種的招標(biāo)采購兩個(gè)體系。對(duì)于基本藥物，在國家發(fā)改委制定的最高零售價(jià)格下，省級(jí)政府根據(jù)招標(biāo)形成的統(tǒng)一采購價(jià)格、配送費(fèi)用及藥品加成政策來確定本地區(qū)政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物具體零售價(jià)格。對(duì)于非基本藥物，明確規(guī)定實(shí)行公開招標(biāo)、網(wǎng)上競價(jià)、集中議價(jià)和直接“掛網(wǎng)”(包括直接執(zhí)行定價(jià))采購。中標(biāo)藥品零售價(jià)格的核定，實(shí)行以中標(biāo)價(jià)為基礎(chǔ)順加規(guī)定流通差價(jià)率的作價(jià)方法。其中，流通差價(jià)率實(shí)行差別差價(jià)率，價(jià)格高的品種順加低差率，價(jià)格低的品種順加高差率，具體差價(jià)率由省級(jí)價(jià)格主管部門確定。醫(yī)院非基本藥物零售價(jià)格的核定一般采用批發(fā)價(jià)(即中標(biāo)價(jià))順加15%的一個(gè)固定流通差價(jià)率的作價(jià)方法。需要強(qiáng)調(diào)的是，屬于政府定價(jià)范圍的藥品，中標(biāo)零售價(jià)不得超過價(jià)格主管部門制定公布的最高零售價(jià)格。

(二)藥價(jià)治理失靈的原因

目前，國內(nèi)主流觀點(diǎn)普遍認(rèn)為中國藥價(jià)治理失靈根源于現(xiàn)行的以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療衛(wèi)生體制。然而，從日本和韓國的經(jīng)驗(yàn)來看，這種觀點(diǎn)并不完全正確。例如在日本，醫(yī)藥也未完全分家，醫(yī)院與醫(yī)生收入的1/3來自藥品銷售，但在政府的價(jià)格管制下，藥品總體價(jià)格水平卻持續(xù)下降。而在韓國，雖然政府于2000年實(shí)施醫(yī)藥分家，即醫(yī)生處方強(qiáng)制性釋出，但卻造成了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支出大幅度上升，與預(yù)期結(jié)果相差甚遠(yuǎn)。

在以藥養(yǎng)醫(yī)的條件下，藥價(jià)管制之所以能夠有效降低藥品的價(jià)格，關(guān)鍵就在于這種管制要能夠提供給醫(yī)生和醫(yī)院使用低價(jià)藥的激勵(lì)。日本藥價(jià)管制的特點(diǎn)是:第一，它對(duì)列入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的所有藥品都進(jìn)行價(jià)格管制，現(xiàn)有15000多種，幾乎覆蓋了全部處方藥;第二，價(jià)格管制形式是政府直接確定藥品的補(bǔ)償價(jià)格(reimbursement price)，這個(gè)價(jià)格是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)向醫(yī)生、醫(yī)院支付的價(jià)格。但在具體價(jià)格制定上，藥企擁有完全自主權(quán);第三，藥品補(bǔ)償價(jià)格每兩年調(diào)整一次，對(duì)那些市場實(shí)際價(jià)格的加權(quán)平均值與補(bǔ)償價(jià)格之差超過合理范圍(2%)的藥品，將頒布新的補(bǔ)償價(jià)格;第四，在實(shí)際價(jià)格(主要指醫(yī)院進(jìn)價(jià))低于補(bǔ)償價(jià)格時(shí)，其差額部分全部由醫(yī)生、醫(yī)院獲得。在藥品實(shí)際價(jià)格超過補(bǔ)償價(jià)格時(shí)，超出部分由患者自己承擔(dān)［18］。

由于日本實(shí)行全民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，所以在一般情況下，藥企為擴(kuò)大自己產(chǎn)品的銷售，都盡可能將價(jià)格限制在補(bǔ)償價(jià)格之內(nèi)。而在實(shí)際價(jià)格低于補(bǔ)償價(jià)格時(shí)，實(shí)際價(jià)格越低，醫(yī)生與醫(yī)院獲得的收入就越多。因此，醫(yī)生和醫(yī)院有很強(qiáng)的激勵(lì)使用低價(jià)藥，而藥品的這種使用狀況必然誘導(dǎo)企業(yè)從低定價(jià)。最終，政府管制的結(jié)果是日本的藥品價(jià)格持續(xù)下降。與此相反，韓國在改革之前也采用類似的價(jià)格管理方式，但是在醫(yī)藥分家后，由于切斷了醫(yī)生、醫(yī)院與藥品收入的利益關(guān)系，醫(yī)生和醫(yī)院不再具有開低價(jià)藥的激勵(lì)，所以醫(yī)藥分家后的藥品支出卻大幅度上升。

日本與韓國的經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)藥分家并不是有效控制藥價(jià)上漲的必要條件，采用正確的管制方式是至關(guān)重要的。由于中國的醫(yī)療體制與日本類似，控制藥價(jià)的目的是削減零售價(jià)格與出廠價(jià)格之間的過高利潤，所以，一個(gè)有效的管理模式應(yīng)該至少具有以下兩個(gè)功能:一是鼓勵(lì)醫(yī)生使用低價(jià)藥;二是最大限度減少利益相關(guān)者(如醫(yī)生、醫(yī)院和藥廠等)所能采取的規(guī)避政府管制的機(jī)會(huì)。很明顯，中國現(xiàn)行的藥價(jià)管理模式由于存在以下缺陷，所以不具備這些功能。

1.單獨(dú)定價(jià)

為鼓勵(lì)企業(yè)進(jìn)行藥品研發(fā)，2000年頒布的《藥品政府定價(jià)辦法》給予創(chuàng)新藥品在定價(jià)方面享有種種優(yōu)惠措施。這一政策在實(shí)際運(yùn)行中，其效果幾乎等同于在政府定價(jià)的網(wǎng)內(nèi)開了一道“裂縫”，進(jìn)一步加大了藥企(尤其是外資與合資藥企)規(guī)避政府管制的余地，因?yàn)樗鼈兛梢酝ㄟ^申請(qǐng)單獨(dú)定價(jià)來規(guī)避政府的降價(jià)。事實(shí)上，單獨(dú)定價(jià)政策存在著先天缺陷，如藥品質(zhì)量與療效的優(yōu)劣界線模糊;賦予了相關(guān)審批人員很大的自由裁量權(quán);審批過程也不公開、不透明，缺乏監(jiān)督。相關(guān)報(bào)道透露，一家企業(yè)欲申報(bào)新藥并最終獲得單獨(dú)定價(jià)，往往要耗資數(shù)百萬元甚至近千萬公關(guān)費(fèi)用［19］。

2.碎片化的監(jiān)管體系

中國目前實(shí)行的是中央和地方(省、自治區(qū)和直轄市級(jí))的兩級(jí)藥品價(jià)格管理體制。省級(jí)價(jià)格主管部門在業(yè)務(wù)上接受國家發(fā)改委的領(lǐng)導(dǎo)，但在行政經(jīng)費(fèi)和人事任命上則須依賴地方政府。因此，在省級(jí)政府官員主要依靠當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)增長來獲得職位提升的條件下，為了發(fā)展當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)，增加政府稅收，促進(jìn)地方勞動(dòng)就業(yè)，一般由一名副省長主管下的省級(jí)價(jià)格主管部門沒有足夠的動(dòng)機(jī)控制非處方藥的價(jià)格，對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)上報(bào)的價(jià)格缺乏真實(shí)有效的測算和監(jiān)管，尤其是對(duì)于本省企業(yè)都實(shí)施一定的地方保護(hù)，這也導(dǎo)致了企業(yè)自主定價(jià)藥品和醫(yī)保目錄中非處方藥品的價(jià)格普遍虛高。

3.價(jià)格控制的藥品范圍有限

政府價(jià)格主管部門并不是對(duì)所有的藥品價(jià)格都進(jìn)行控制。中國目前按通用名來計(jì)算共有藥品12000余種，其中進(jìn)入醫(yī)保目錄實(shí)行政府定價(jià)的藥品只有2700種(約占23%)，其余的9300余種非醫(yī)保藥品(約占77%)則完全由生產(chǎn)企業(yè)自主定價(jià)，這些制藥企業(yè)只需將有關(guān)定價(jià)資料報(bào)當(dāng)?shù)匚飪r(jià)管理部門備案即可在全國銷售。然而，國內(nèi)藥品市場還具有這樣一個(gè)顯著特征，即大型綜合性醫(yī)院和高校教學(xué)醫(yī)院所購銷的藥品多為醫(yī)保目錄以外單獨(dú)定價(jià)的進(jìn)口藥、原研藥以及仿制藥，這些藥品均為高價(jià)藥，療效類似的低價(jià)藥在這些醫(yī)院很難買到。這種管制部分藥品價(jià)格的治理模式為制藥企業(yè)和醫(yī)院規(guī)避政府管制留下了空間。

4.醫(yī)院的藥品集中招標(biāo)采購

行政主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購制度已經(jīng)實(shí)施了11年，但至今未能實(shí)現(xiàn)政策意圖，不但藥價(jià)虛高沒有緩解，返點(diǎn)和回扣沒有遏制，商業(yè)賄賂甚至進(jìn)一步蔓延到招投標(biāo)環(huán)節(jié)。由于政府規(guī)定醫(yī)院藥品出售的加價(jià)率最高只能是15%，這就激勵(lì)醫(yī)院在已中標(biāo)的同類藥品中優(yōu)先選購價(jià)格高或“暗扣”大的藥品。2009年開始推行的省級(jí)集中招標(biāo)采購，其特點(diǎn)是“只招標(biāo)、不采購”，只是為藥品進(jìn)入醫(yī)院設(shè)定了“二次市場準(zhǔn)入”，中標(biāo)藥品的最終采購權(quán)還在醫(yī)院。由于藥品的實(shí)際進(jìn)貨量只能由醫(yī)院自己掌握，而醫(yī)院傾向于讓“高價(jià)標(biāo)上量”，低價(jià)中標(biāo)的藥品必將面臨營銷困難，最后的結(jié)果往往就是醫(yī)院的藥品通過招標(biāo)，其價(jià)格不降反升并且把一些療效可靠的廉價(jià)藥品擠出了市場。

5.基本藥物制度

2009年推行的國家基本藥物制度主要目的是通過控制藥物使用，實(shí)行“零差價(jià)出售”和“取消15%加成”的方法來達(dá)到降低藥價(jià)的目的。但是兩年來的實(shí)踐表明，基本藥物制度對(duì)藥品價(jià)格的控制仍沒達(dá)到預(yù)期效果。主要有三個(gè)原因:一是基本藥物品種較少、降價(jià)藥品數(shù)量有限。當(dāng)前國家基本藥物只有307種，一些患者經(jīng)常使用、效果較好的藥品卻未列入其中;二是由于國家發(fā)改委規(guī)定基本藥物的最高零售價(jià)格，所以，在各地基本藥物的招標(biāo)采購中，中標(biāo)的基本藥物價(jià)格并不一致。三是零差價(jià)銷售解決的只是醫(yī)院表面的15%加價(jià)問題，暗地里醫(yī)院、醫(yī)藥代表和醫(yī)生之間形成的藥品“高進(jìn)、高出、高回扣”的利益鏈條并不會(huì)因此解除。不但很難實(shí)現(xiàn)降低藥品價(jià)格的政策意圖，還會(huì)扭曲基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品購銷行為，使盛行于二三級(jí)醫(yī)院的商業(yè)賄賂行為，蔓延到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心);四是基本藥物零差率實(shí)施后，由于政府補(bǔ)償難以到位，推行基本藥物目錄非常困難。

六、改進(jìn)藥價(jià)治理模式的政策建議

基于以上分析，我們認(rèn)為應(yīng)該從以下三方面改進(jìn)現(xiàn)行的藥價(jià)治理模式:

(一)采用參考價(jià)格固定補(bǔ)償機(jī)制來鼓勵(lì)使用低價(jià)藥

參考定價(jià)固定補(bǔ)償機(jī)制包括兩部分內(nèi)容:一個(gè)是參考定價(jià);另一個(gè)是日本的補(bǔ)償方式。參考定價(jià)方法最先由德國在1989年采用。近幾年，澳大利亞、加拿大、瑞典、荷蘭、挪威、新西蘭和意大利等國家，相繼采用了參考定價(jià)方法。這種方法的特點(diǎn)是，它并不直接控制藥品的價(jià)格，而是依照藥品有效成分、同等或類似藥效等標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)藥品進(jìn)行分組，然后每組確定一個(gè)可由醫(yī)保報(bào)銷的參考價(jià)格，而每組藥品中任一種藥品的實(shí)際價(jià)格由藥廠自由定價(jià)(單獨(dú)定價(jià)自動(dòng)消失)。藥品實(shí)際價(jià)格超出參考價(jià)格的部分，由病人本人負(fù)擔(dān)。如果實(shí)際價(jià)格低于參考價(jià)格，醫(yī)院就會(huì)按照參考價(jià)格得到補(bǔ)償［20］。

這種價(jià)格管制方式的優(yōu)點(diǎn)是:第一，它能夠強(qiáng)化同組藥品之間的價(jià)格競爭。這是因?yàn)?，按藥效分組等于向病人傳遞了藥品替代的信息，醫(yī)保病人會(huì)盡可能要求醫(yī)生不開實(shí)際價(jià)格超過參考價(jià)格的藥品，強(qiáng)化了病人約束醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)行為的能力;第二，它不僅能為醫(yī)院提供使用低價(jià)藥的激勵(lì)，更能夠迫使企業(yè)從低定價(jià)。因?yàn)閷?shí)際價(jià)格越低于參考價(jià)格，醫(yī)院的凈收入就越多，企業(yè)的藥品也就越容易銷售;第三，由于制藥企業(yè)自由定價(jià)，所以它能夠避免根源于傳統(tǒng)成本加成定價(jià)的主觀性。

很明顯，與現(xiàn)行的藥價(jià)管理方式相比較而言，參考定價(jià)固定補(bǔ)償機(jī)制更適合于當(dāng)前中國對(duì)藥價(jià)虛高的治理。但為了更加有效的實(shí)施這一方法，我們還必須解決好以下兩個(gè)問題:

1.醫(yī)院與病人的關(guān)系

第一，醫(yī)院必須公布所用的全部處方藥品的實(shí)際購進(jìn)價(jià)格和參考價(jià)格，價(jià)格公布按藥品參考定價(jià)的分組依次排列，以方便病人了解同組中的替代藥品;第二，取消順加作價(jià)方法，醫(yī)保病人按照參考價(jià)格報(bào)銷藥費(fèi)，無醫(yī)保病人按照實(shí)際價(jià)格付費(fèi)，該規(guī)定可以保護(hù)那些沒有醫(yī)?；蛘咚庂M(fèi)報(bào)銷比例較低的病人利益;第三，收取處方費(fèi)，無論病人是否享有醫(yī)保，處方費(fèi)均由病人個(gè)人負(fù)擔(dān)，以彌補(bǔ)由于取消順加作價(jià)而給醫(yī)院帶來的收入損失，同時(shí)也可以為今后的醫(yī)藥分家奠定基礎(chǔ);第四，允許病人要求使用同組藥品中低價(jià)藥的權(quán)利。如果不適合替換，那么醫(yī)生必須向病人解釋原因。從德國的經(jīng)驗(yàn)來看，這種規(guī)定有助于約束醫(yī)生開出實(shí)際價(jià)格超出參考價(jià)格的藥品處方，因?yàn)橄虿∪私忉屨f明占用了醫(yī)生的時(shí)間，減少了處方收入。

2.參考價(jià)格的確定

第一，為消除地方保護(hù)主義的影響，應(yīng)該由國家價(jià)格主管部門統(tǒng)一確定參考價(jià)格。可以從同一參考藥品組中選擇一種或一組價(jià)格較低的藥品并將其價(jià)格作為該參考藥品組的藥品參考價(jià)格，但為保證醫(yī)院有足夠的激勵(lì)使用廉價(jià)藥，參考價(jià)格不宜設(shè)定過低;第二，為鼓勵(lì)制藥企業(yè)開發(fā)創(chuàng)新藥(通常是具有新化學(xué)實(shí)體專利的藥品)，同時(shí)抑制過多的仿制藥邊際性研發(fā)(如添加少許無關(guān)成分)，應(yīng)該把仿制藥歸組為普藥，并按照參考價(jià)格固定補(bǔ)償。而對(duì)前一類真正具有獨(dú)創(chuàng)性化學(xué)實(shí)體的藥品，才可實(shí)行單獨(dú)定價(jià);第三，參考價(jià)格的調(diào)整必須按照固定的時(shí)間間隔進(jìn)行，以鼓勵(lì)制藥企業(yè)在平穩(wěn)預(yù)期下提高效率，降低成本。

(二)減少利益相關(guān)者規(guī)避藥價(jià)控制的可能性

1.擴(kuò)大藥價(jià)控制范圍

按處方藥和非處方藥重新設(shè)定政府控制范圍，即政府只控制處方藥的價(jià)格，而且要將全部處方藥都納入醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄進(jìn)行政府定價(jià)。做出這樣調(diào)整的理由主要有兩點(diǎn)，其一是非處方藥可由消費(fèi)者直接從藥店購買，而價(jià)格競爭是藥店行業(yè)的一個(gè)重要特征，故政府沒必要控制非處方藥價(jià)格;其二是處方藥的全部而非部分控制，可以有效抑制企業(yè)轉(zhuǎn)產(chǎn)不在控制范圍之內(nèi)的藥品的規(guī)避行為。

2.加強(qiáng)新藥審批與商品名注冊管理

盡管在實(shí)施參考定價(jià)治理方式下，制藥企業(yè)的新藥申請(qǐng)和特定商品名注冊的積極性不會(huì)像現(xiàn)在這樣強(qiáng)烈，但仍需加強(qiáng)新藥審批和商品名注冊管理，如縮小新藥范圍，嚴(yán)格新藥審批程序，明確規(guī)定以企業(yè)名稱或某一固定名稱作為同一藥廠所有藥品的商品名(但對(duì)諸如真正新化學(xué)實(shí)體等一類新藥，可允許額外注冊特定的商品名)。此外，為避免地方政府對(duì)新藥審批、藥品生產(chǎn)的干預(yù)，可考慮對(duì)省級(jí)藥監(jiān)局實(shí)行中央垂直管理。

(三)完善集中招標(biāo)采購制度

集中招標(biāo)采購制度的完善主要從兩個(gè)方面進(jìn)行:一是招標(biāo)主體，建議由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(包括商業(yè)保險(xiǎn)公司)作為招標(biāo)發(fā)起人，選聘醫(yī)生和藥劑師等相關(guān)專家組成招標(biāo)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)招標(biāo)事宜;二是中標(biāo)價(jià)作為醫(yī)院最高零售價(jià)格，不管是基本藥物還是非基本藥物，均明確規(guī)定以中標(biāo)價(jià)作為醫(yī)院藥品的最高零售價(jià)。在此價(jià)格水平之下，醫(yī)院可自主確定零售價(jià)。實(shí)際的藥品采購價(jià)由醫(yī)院與藥品供應(yīng)商自主談判確定，政府不做干預(yù)，批零差價(jià)收益歸醫(yī)院所有。

(四)確定合理的藥品定價(jià)方法

隨著中國全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的推進(jìn)，建議政府價(jià)格主管部門在對(duì)藥品定價(jià)過程中，使用類似藥效比較方式計(jì)算新藥價(jià)格，然后結(jié)合新藥的創(chuàng)新性、有用性和市場性等因素進(jìn)行加價(jià)調(diào)整。這一定價(jià)方法既避免了藥品價(jià)格虛高，同時(shí)也鼓勵(lì)藥品創(chuàng)新。

六、結(jié)論

通過對(duì)中國藥品價(jià)格治理背景的介紹，并對(duì)政府藥價(jià)管制的動(dòng)因、模式及效果的分析，本文得出以下三個(gè)結(jié)論:

(1)在當(dāng)前醫(yī)療體制下，不規(guī)范的藥品市場具有一個(gè)反常特點(diǎn)，即定價(jià)越高的藥品，需求量就越大。因此，與發(fā)達(dá)國家不同，中國藥品價(jià)格管制的主要目的是抑制藥品零售價(jià)與出廠價(jià)之間的不合理利潤，而不是控制由于第三方付費(fèi)所引起的藥品的過度消費(fèi)。這意味著這樣一些腐敗行為是推高藥價(jià)的主要力量，例如，醫(yī)生的不道德處方行為——甚至在有低價(jià)替代藥的情況下醫(yī)生也要選擇使用藥價(jià)虛高的藥品;制藥企業(yè)的不道德定價(jià)策略行為——賄賂價(jià)格管理機(jī)構(gòu)的官員或者向他們提交虛假的生產(chǎn)成本信息;以及醫(yī)院縱容醫(yī)生不道德處方和醫(yī)院本身的不道德的藥品采購行為——采購藥品時(shí)盡可能的購進(jìn)高價(jià)藥而不是那些低價(jià)替代藥品等。毫無疑問，在這樣一個(gè)市場，通過自由市場來決定藥價(jià)的政策是不可行的。

(2)日本和韓國的不同管理經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)藥合業(yè)既不是藥價(jià)管制失靈的充分條件，也不是藥價(jià)管理成功的必要條件。除了政府官員的腐敗行為以外，導(dǎo)致現(xiàn)行藥價(jià)治理模式失靈的直接原因是，它既不能為醫(yī)生提供使用廉價(jià)藥的激勵(lì)，也不能有效抑制利益相關(guān)者規(guī)避政府管制。

(3)改革現(xiàn)行的管理手段，采用參考定價(jià)固定補(bǔ)償方法。這種新的治理模式可以通過合并參考定價(jià)與日本的管理模式的方式建立起來，這無疑是走出當(dāng)前藥價(jià)治理困境一個(gè)更為現(xiàn)實(shí)的選擇。

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