李寧，周麗

(枝江市人民醫(yī)院心電圖室，湖北枝江443200)

患者，男，72歲。因近1個月來頭昏、黑矇來我院就診。查體:血壓 175/110 mmHg，呼吸、體溫正常;聽診:心音低鈍，心底部及心尖區(qū)以3/6級的噴射樣收縮期雜音為主，心律慢而不齊，心界向左后下方擴大;兩肺大部可聞及濕性啰音;神志清醒，行動遲緩，其余無異常。常規(guī)同步12導聯(lián)心電圖診斷:①竇性心動過緩(心率 47次/min);② 部分ST-T改變，提示心肌缺血;③ 左心室肥大可疑。遂行24 h動態(tài)心電圖檢查，次日顯示(圖1)總心率68 751次，最慢心率26次/min，為緩慢型交界性逸搏心律;最快心率122次/min，為短陣性房性心動過速;大于2.5 s的停搏有113個，最長1次全心停搏長達9.468 s，發(fā)生于凌晨 02∶58∶41;同時可見頻發(fā) 4 ～8 s竇性停搏及全心停搏;室性期前收縮761個，成對室性期前收縮21個，同一時段室性期前收縮形態(tài)達3種，聯(lián)律間距之差＞0.08 s，偶見RonT現(xiàn)象;房性期前收縮956個，短陣性房性心動過速15陣;房顫有247 min，最大的ST變化為3.3 mm。

圖1 全心停搏

圖2 心房顫動

動態(tài)心電圖診斷:①竇性心動過緩伴頻發(fā)竇性停搏、全心停搏;②頻發(fā)房性期前收縮伴頻發(fā)短陣性房性心動過速;③ 短陣性心房顫動伴心室長間歇(圖2);④頻發(fā)室性期前收縮(呈多源多形)，偶見RonT現(xiàn)象;⑤頻發(fā)過緩的交界性逸搏及過緩的交界性逸搏心律(圖3);⑥二度Ⅱ型至高度竇房阻滯(圖4);⑦ 偶發(fā)室性逸搏(圖5);⑧ 動態(tài)ST-T改變，提示心肌缺血。

圖3 過緩的交界性逸搏心律

圖4 高度竇房阻滯

圖5 室性逸搏

討論 病態(tài)竇房結綜合征按病變損害的部位和程度，可分為以下5種類型:① 單純竇房結器質性病變，心電圖主要表現(xiàn)為顯著的竇性心動過緩(心率＜50次/min)、竇房阻滯和竇性停搏;② 竇房結伴心房病變，除上述心電圖表現(xiàn)外，常出現(xiàn)房室傳導阻滯、房性期前收縮、房速、房撲或房顫;③ 雙結病變(竇房結和房室交界區(qū))，心電圖常表現(xiàn)為第一種類型的心動過緩伴房室交界區(qū)的起搏和傳導障礙，以緩慢的交界性逸搏或逸搏心律常見;④希氏束以下傳導系統(tǒng)病變較少見，多為心動過緩－心動過速綜合征，又稱慢－快綜合征，即在顯著竇性心動過緩基礎上，出現(xiàn)快速性心律失常，如房性、交界性、室性的陣發(fā)性心動過速、房顫、房撲等，或兩者交替出現(xiàn);⑤全傳導系統(tǒng)損害、心律失常，同時或間歇出現(xiàn)竇性停搏、竇房阻滯、房內、房室、室內傳導阻滯。室性逸搏較少出現(xiàn)，多見于交界區(qū)病變嚴重而難以形成逸搏時[1]。

本例患者的動態(tài)心電圖幾乎包含了以上5種類型的心電圖改變，考慮為竇房結及其周圍組織、心房、交界區(qū)及心室內傳導系統(tǒng)嚴重損害?；颊叱霈F(xiàn)長達9.48 s的全心停搏和多個4～8 s的全心停搏，而未發(fā)生阿斯綜合征，尚鮮有報道。患者入院3天后植入雙腔起搏器。

[1]馬向榮.臨床心電學詞典[M].2版.北京:軍事醫(yī)學科學出版社，1998.