王 琳 ，陳 杰 ，周忠蜀 ，張耀文 ，劉 芳 ，張 勇 ★，郭彩虹 ，梁海燕

（1.中日友好醫(yī)院 預(yù)防保健科；2.兒科；3.感染和疾病預(yù)防控制室；4.婦產(chǎn)科，北京 100029）

孕產(chǎn)婦的健康狀況是評價一個國家和地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)、居民健康和婦幼保健工作質(zhì)量的重要指標(biāo)。高危孕產(chǎn)婦的危險因素和風(fēng)險程度反映該地區(qū)育齡婦女的健康情況和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量[1]。由于經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和婚育觀的巨大改變，近5年育齡婦女的孕期情況發(fā)生了很大的變化。筆者采用我院所轄和平街地區(qū)2006～2011年孕產(chǎn)婦監(jiān)測數(shù)據(jù)，對孕產(chǎn)婦的高危因素、主要高危因素比率和變化趨勢進(jìn)行回顧性分析，旨在了解近5年來孕期風(fēng)險的變化趨勢及相關(guān)影響因素，為明確下一步的工作重點和提出干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象

2006年10 月～2011年9月在我院預(yù)防保健科建立《母子保健檔案》的孕婦均為本次研究的對象。我院所轄和平街地區(qū)共下設(shè)9個社區(qū)，占地面積4.8平方公里，人口約14萬，育齡婦女約2.8萬人。北京市自2006年起在全市建立起三級婦幼保健網(wǎng)絡(luò)和報表制度，按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-區(qū)級-市級流程，各級派專人負(fù)責(zé)收集、整理、審核和上報孕產(chǎn)婦相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 數(shù)據(jù)收集

收集和平街地區(qū)婦幼報表中全部孕婦個案信息及每年的質(zhì)控資料，并進(jìn)行復(fù)核。數(shù)據(jù)的年度計算是從上一年度10月1日起到本年9月30日為1個年度，故2006年10月～2011年9月為2007～2011年5個年度。監(jiān)測數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制通過監(jiān)測系統(tǒng)逐級檢查得以保障。孕產(chǎn)婦的高危因素[1]為懷孕過程中具有以下因素之一者：如年齡＜18歲或＞35歲、妊娠高血壓疾病、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、不良孕產(chǎn)史、骨盆異常、雙胎及以上、糖尿病、早產(chǎn)、肝臟疾病、妊娠期出血等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對高危孕產(chǎn)婦的發(fā)生率、主要高危因素及變化趨勢進(jìn)行分析，并進(jìn)行χ2檢驗和趨勢檢驗。

表1 2007～2011年孕產(chǎn)婦高危因素分布情況 n（%）

表2 2007～2011年孕產(chǎn)婦高危因素構(gòu)成比及其順位 n（%）

2 結(jié)果

2.1 近5年高危孕產(chǎn)婦比率及分布情況

表1示，2007～2011年度，高危孕產(chǎn)婦占全部孕婦的28.2%，各年度比率呈逐年上升趨勢（χ2=29.07，P＜0.01）。 高危孕產(chǎn)婦 2011年度與2007年度之比為1.57。各年高危孕產(chǎn)婦高危因素統(tǒng)計見表1。

2.2 孕產(chǎn)婦高危因素順位構(gòu)成及變化趨勢

表2示，在2007～2011年度孕產(chǎn)婦高危因素總的順位中，高齡初產(chǎn)、巨大胎兒、先兆早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫和雙胎為前5位高危因素，分別占7.6%，6.8%，4.4%，2.3%，2.1%。其中，高齡初產(chǎn)、早產(chǎn)、雙胎呈逐年上升趨勢（均P＜0.01）；巨大胎兒、胎兒宮內(nèi)窘迫的比率5年間雖有波動，但未呈明顯上升趨勢（P＞0.05）。在剩余高危因素中，體重≥70kg的孕婦呈逐年下降趨勢（χ2=7.141，P＜0.01）。

在“其它因素”中，妊娠高血壓疾病、妊娠合并糖尿病、內(nèi)外科疾患、肝臟疾?。ㄒ腋危?、妊娠期出血和貧血等因素在過去5年間無明顯變化。婦科和其它臟器腫瘤的發(fā)生率自2010年起出現(xiàn)增加傾向，2007～2011 年度分別為 2、1、1、4、6 例。 在2011年，有2例孕婦分別因婦科和消化道惡性腫瘤終止妊娠。采用輔助生育技術(shù)尤其是試管嬰兒的孕婦也自2009年起明顯增多，2007～2011年度分別為 1、0、3、4、6 例。由于數(shù)量較少，無法排除偶然因素的作用。我們未對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

表3 2009～2011年度按戶籍地分類孕婦高危因素分布比較（人次）

2.3 本市戶籍和流動孕產(chǎn)婦高危因素的比較

由于2007、2008年度外地孕婦信息尚未進(jìn)行系統(tǒng)上報，因此，我們只對2009～2011年度北京戶籍和外地戶籍孕婦主要高危因素進(jìn)行了比較。表3示，北京戶籍高齡初產(chǎn)孕婦顯著高于外地戶籍孕婦（χ2=11.399，P＜0.01），其余高危因素在不同戶籍地之間的分布無顯著性差異（均P＞0.05）。

3 討論

世界多數(shù)發(fā)達(dá)國家都經(jīng)歷過高危孕產(chǎn)婦急劇上升的過程，比如瑞典35歲以上的初產(chǎn)婦比率在過去20年間從6%增長到現(xiàn)在的19%，增長了3倍[2，3]。降低高危孕產(chǎn)婦發(fā)生率、保證孕期的安全是各個國家和地區(qū)公共衛(wèi)生部門一項重要任務(wù)。北京市一直致力于加強(qiáng)高危孕產(chǎn)婦的管理，降低高危孕產(chǎn)婦的死亡率。2011年北京市婦幼保健工作的重點就是高危孕產(chǎn)婦的管理。

3.1 高危孕產(chǎn)婦比率逐年增長

2007～2011 年度，和平街地區(qū)高危孕產(chǎn)婦的總體比率呈逐年上升趨勢，2011年度與2007年度之比為1.57。導(dǎo)致我國高危孕產(chǎn)婦比率上升的因素是多方面的：（1）隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和女性獨立意識的增強(qiáng)，女性結(jié)婚和生育年齡一再推后，這在北京、上海等大城市尤為明顯。2007年我國35歲以上高齡婦女的比率為3.23%，較2003年的1.10%增加了近3倍[4]。在首都北京的和平街地區(qū)，我們的數(shù)據(jù)顯示，2007年度高齡初產(chǎn)的比率為4.9%，到2011年度高達(dá)11.5%。（2）孕期的過度營養(yǎng)導(dǎo)致巨大胎兒明顯增多；（3）生活節(jié)奏快、壓力增大導(dǎo)致高血壓、糖尿病等內(nèi)外科疾患的發(fā)病年齡提前。

3.2 主要高危因素的變化趨勢

從2007～2011年，年度前5位高危因素不斷發(fā)生變化。2007年度為高齡初產(chǎn)、巨大胎兒、體重≥70kg、宮內(nèi)窘迫、羊水過少；但自 2008年度以后，高齡初產(chǎn)、巨大胎兒、早產(chǎn)占據(jù)了前3位；體重≥70kg的孕婦比率呈逐年下降趨勢；至2011年，雙胎明顯增加成為前5位高危因素之一。近5年，巨大胎兒和胎兒宮內(nèi)窘迫波動不大，但高齡初產(chǎn)、早產(chǎn)和雙胎呈明顯上升趨勢，尤其以在2009年以后明顯。由于早產(chǎn)為結(jié)果因素，因此高齡初產(chǎn)和雙胎為主要貢獻(xiàn)因素。高齡產(chǎn)婦導(dǎo)致死胎、低出生體重兒、早產(chǎn)、孕期并發(fā)癥以及先天畸形的發(fā)生率明顯增高[3]。因此，我們在以后的工作中應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)育齡婦女的宣教，提倡適齡懷孕，減少孕期合并癥的危險。雙胎的明顯增加與高齡孕婦增加和近2年輔助生育技術(shù)的普及密切相關(guān)[5]。通過對近5年間雙胎分娩孕周統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，共有35例雙胎，平均分娩孕周為35.1±1.7周，除4例孕婦外，其余31例孕婦皆為早產(chǎn)，占88.5%。5年間共有8例死胎和3例早期新生兒死亡，其中與雙胎有關(guān)的為4例。因此，雙胎妊娠的明顯增加給產(chǎn)科和兒科形成了巨大的壓力。

3.3 重癥高危因素的變化趨勢

在“其它因素”所涵蓋的高危因素中，有一些出現(xiàn)較少但卻會對孕產(chǎn)婦及胎兒的安全構(gòu)成致命威脅的重癥高危因素，包括妊娠高血壓疾病導(dǎo)致的子癇、產(chǎn)科大出血和惡性腫瘤等[6]。我們的回顧統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，妊娠高血壓疾病5年來并未見明顯增加，這說明本市針對這些高危孕婦進(jìn)行的全程管理和重點管理措施的有效性。但是，另外一個值得我們警惕的現(xiàn)象，是婦科和其它臟器腫瘤的發(fā)生率自2010年起出現(xiàn)增加傾向，各年度分別為2、1、1、4、6。 這些孕婦皆為高齡初產(chǎn)，懷孕時平均年齡為37.8±1.3歲。在2011年，有2例孕婦分別因為婦科和消化道惡性腫瘤終止妊娠。采用試管嬰兒的孕婦自2009年起明顯增多，相比于自然受孕，人工受精孕婦不僅年齡偏大，而且一般為雙胎以上，因此這類孕婦屬于重癥高危。這些病例個案需要婦產(chǎn)科、兒科和預(yù)防保健科的全程密切監(jiān)護(hù)，以保母嬰的安全。

3.4 本市戶籍和外地戶籍高危因素的比較

按戶籍地來看，北京戶籍孕婦高齡初產(chǎn)比率顯著高于外地孕婦，其余高危因素在戶籍地之間的分布差別不明顯。近年來，北京市對外地來京的孕產(chǎn)婦，尤其是流動孕產(chǎn)婦保健工作的加強(qiáng)取得了很好的效果。外地戶籍與本市戶籍孕婦一樣享受產(chǎn)前和產(chǎn)后的保健服務(wù)[7，8]。

綜上所述，2007～2011年度該地區(qū)高危孕產(chǎn)婦呈逐年增長趨勢，可見加強(qiáng)高危孕產(chǎn)婦的管理、提高危重孕產(chǎn)婦的搶救成功率仍任重而道遠(yuǎn)。由于該社區(qū)人群以高校和科研院所等事業(yè)單位職工為主，高知人群占較大比例。因此，這些數(shù)據(jù)可能不能完全反映北京市育齡婦女高危因素的具體特點，但與北京市高危孕產(chǎn)婦總體上升的趨勢是相符的。針對該地區(qū)高齡初產(chǎn)、雙胎和先兆早產(chǎn)等因素的不斷增長，以及惡性腫瘤和輔助生育技術(shù)等新重癥高危因素，我們在社區(qū)育齡婦女宣教時，重點強(qiáng)調(diào)這些危險因素，同時WHO建議正常孕產(chǎn)婦產(chǎn)檢達(dá)到4次，而高危孕產(chǎn)婦根據(jù)具體需要增加產(chǎn)檢次數(shù)[9]。采取關(guān)口前移、全程管理和重點管理等措施保證母嬰安全。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.54.

[2]Heffner LJ.Advanced maternal age-how old is too old?[J].N Engl J Med，2004，351：1927-1929.

[3]Montan S.Increased risk in the elderly parturient[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2007，19：110-112.

[4]中華人民共和國國家統(tǒng)計局.2008中國統(tǒng)計年鑒[M].北京：中國統(tǒng)計出版社，2008.3-15.

[5]曾曉霞，劉鳳華.輔助生育技術(shù)與單卵雙胎[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45（12）：949-951.

[6]張雯，沈汝棡，楊惠娟，等.北京市452例危重孕產(chǎn)婦搶救病例分析[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，16（5）：1505-1508.

[7]北京市衛(wèi)生局婦社處，北京婦幼保健院.北京市婦幼保健信息管理指南[R].2009.28.

[8]秦寶玲，張文穎，黨艷麗，等.北京部分郊區(qū)279例孕產(chǎn)婦早產(chǎn)相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（33）：2340-2342.

[9]World Health Organization.WHO antenatal care randomized trialmanualforimplementation ofthe new models[S].Geneva：World Health Organization，2002.1-37.