付東亮，杜 英，王雪艷

（中日友好醫(yī)院 心內(nèi)科，北京 100029）

患者女性，48歲，主因“全身乏力、胸悶 6d，加重 1d”于呼吸科就診。門診心電圖（圖1）示：竇性心律，心率116次/min，V1～V4 導(dǎo)聯(lián) ST 段弓背樣抬高 0.2～0.5mv，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián) ST段弓背樣抬高 0.05～0.15mv，I、avL導(dǎo)聯(lián)呈 QS型。心電圖診斷：竇性心動過速，懷疑前壁、下壁急性心肌梗死，側(cè)壁心肌梗死?急查心肌標(biāo)記物：cTNI 9.63ng/ml，CK-MB 13.6ng/ml，BNP 630ng/ml； 肝 功 ：ALT 451IU/L，AST 320IU/L，CK 213IU/L。首先考慮急性ST段抬高性心肌梗死、急性肝功損傷，符合急診PCI(經(jīng)皮冠脈介入)指征，遂行冠狀動脈造影檢查,未見異常。術(shù)后患者仍訴胸悶、惡心等不適，即刻心電圖ST段仍抬高。超聲心動圖示：左室室壁運動普遍減低，左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）48%,心包積液少量。診斷仍考慮急性ST段抬高性心肌梗死。但病因未明，繼續(xù)給予抗血小板、改善心肌重構(gòu)等治療，同時保肝治療，患者癥狀緩解不明顯。術(shù)后3d心肌酶降至正常,術(shù)后1周內(nèi)觀察心電圖抬高ST段逐步回落，心臟彩超示左室室壁運動普遍稍減低，左心室EF 50%,心包積液少量。胸片示雙肺紋理增多，雙側(cè)胸腔積液。胸腔穿刺抽出黃色渾濁胸腔積液370ml，化驗示典型滲出液。外周血病毒學(xué)檢查示戊肝IgG陽性，IgM陰性，余病毒檢查陰性。全科討論：患者無冠心病危險因素，發(fā)病以全身癥狀為主，術(shù)前與術(shù)后ST段抬高，但冠脈造影完全正常，心臟彩超不支持局限性室壁運動異常,不再考慮急性ST段抬高性心肌梗死；患者入院前有低熱、胸悶、惡心等疑似感冒癥狀，雙側(cè)滲出性胸腔積液,肝功明顯異常,結(jié)合心電圖和超聲心動圖等表現(xiàn),應(yīng)診斷為急性感染性心肌炎。遂給予營養(yǎng)心肌、利尿、保肝等治療，術(shù)后2周患者不適癥狀完全消失。復(fù)查心電圖示：竇性心律，各導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)正常，Ⅱ、Ⅲ、avF T波倒置；心臟彩超示二尖瓣少量反流,心包積液微量,無室壁運動異常,左心室EF 71%,病情好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后4周門診復(fù)查肝功、心肌標(biāo)記物正常，心電圖基本恢復(fù)正常，心臟彩超完全正常。

討論 急性感染性心肌炎是指心肌本身的炎性病變，伴有心肌功能障礙。病毒性心肌炎約占其50%，多由柯薩奇病毒、艾可病毒、腺病毒等嗜心肌病毒引起。該病多發(fā)于青年人，發(fā)病前一周多有上呼吸道或消化道感染病史。隨后出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。其臨床表現(xiàn)取決于心肌損傷的廣泛程度和嚴(yán)重性。心電圖可見ST-T改變，R波減低，病理性Q波和各種心律失常，血清學(xué)檢查心肌酶升高等[1]。特別注意的是，急性病毒性心肌炎引起心肌嚴(yán)重?fù)p傷、壞死，對心肌細(xì)胞的除極產(chǎn)生抑制，或者引發(fā)的廣泛冠狀動脈炎造成心肌嚴(yán)重供血不足，從而使心電圖可呈現(xiàn)多變的ST段抬高或各種心律失常，一些病例易誤診為急性心肌梗塞[2]。此病例曾被誤診為急性心肌梗死，分析原因如下：（1）患者未絕經(jīng)，無高血脂、高血壓、糖尿病等冠心病危險因素；（2）發(fā)病前1周有明顯的發(fā)熱、惡心、乏力、關(guān)節(jié)痛和食欲減低等感冒史，以全身癥狀為主；（3）心電圖ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)累及前壁、下壁，側(cè)壁Q波，心肌梗死部位不能定位于某一支冠狀動脈；（4）雖然“心?！泵娣e廣泛，但心肌酶升高幅度卻有限（CK-MB 峰值＜14ng/ml）；（5）急性心梗的典型超聲表現(xiàn)是節(jié)段性室壁運動障礙，但患者卻是左心室室壁運動普遍減低，且2周后室壁運動異常消失；（6）冠脈造影正常也不支持急性心肌梗死；（7）患者發(fā)病初超聲示少量心包積液，且伴有雙側(cè)胸腔積液，不可能是心肌梗死或者冠脈痙攣所致。因此患者診斷應(yīng)為急性感染性心肌炎，而不是急性心肌梗死。另外，病毒學(xué)檢查示戊肝IgG抗體陽性，且伴有肝功明顯升高,排除了其它肝炎病毒感染，考慮患者合并有急性戊肝的感染過程，而且很可能是戊肝病毒感染導(dǎo)致的急性病毒性心肌炎。有文獻(xiàn)[3]認(rèn)為，在排除其他嗜肝病毒感染且符合急性肝炎表現(xiàn)的抗HEV-IgG陽性患者血清學(xué)診斷急性戊肝有實用意義。

[1]Schultz JC,Hilliard AA,Cooper LT.Diagnosis and treatment of viral myocarditis[J].Myocarditis，2009，15：1056.

[2]馬敏，惠杰.重癥暴發(fā)性心肌炎的治療進(jìn)展[J].臨床心血管病雜志，2010，2：83-85.

[3]李奎，莊輝，朱萬孚,等.抗戊型肝炎病毒IgG和IgM抗體對診斷急性戊型肝炎的意義[J].中華內(nèi)科雜志，1999，11：733-736.