歐曉英，王東川，李廣群

糖尿病教育是糖尿病綜合治療“五駕馬車”經(jīng)典策略之基礎(chǔ)和根本，而自我管理教育是糖尿病教育的核心，糖尿病管理最佳狀態(tài)是教育與管理完美結(jié)合［1］。目標管理強調(diào)自主、自治和自覺［2］，把教育效果作為管理的起點和終點。本研究于2010－03 至2011－02 將目標管理理論應用于住院糖尿病患者健康教育，結(jié)合個體，施予恰當方法、流程及策略，旨在提高患者自我管理行為。

1 對象與方法

1.1 對象 180 例均為我院住院患者，年齡13 ～83 歲，平均(50.33 ±8.64)歲，男93 例，女87 例。納入標準:確診為糖尿病、正接受藥物治療、有接受教育愿望及配合實施能力的患者;排除年齡＞84 歲、生活不能自理、有溝通障礙和拒絕接受教育者;剔除資料不全、住院時間＜7 d 和中途退出本研究者。將研究對象按住院號奇偶分為對照組和實驗組，各90例。對照組年齡(50.27 ±8.18)歲，住院(11.65 ±3.67)d;實驗組年齡(50.40 ±9.11)歲，住院(10.98 ±3.79)d。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05，表1)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 自制目標卡(總卡與分卡)。總卡制作成折疊硬卡，內(nèi)容根據(jù)4 種量表擬定，由患者個人基本資料、糖尿病態(tài)度、糖尿病(成人)知識量、自護行為4 部分組成，每部分有若干項，每項含若干條，如基本資料包括吸煙、飲酒、文化程度、并發(fā)癥、治療方案遵循等。分卡制作成軟卡，由自管現(xiàn)狀和干預點、目標和計劃、效果評估3 部分組成固定格式，每部分含若干內(nèi)容空白項，使用時需逐項逐條填寫，評估部分含7 項且用分值表示?？偂⒎挚ňm用于本研究所有患者，需協(xié)同作用，前者內(nèi)容固定、標準統(tǒng)一，作為自我管理教育總目標和綱領(lǐng)性測評、擬定分卡內(nèi)容的依據(jù);后者內(nèi)容由專職教員完整擬定后僅代表某患者情況。

表1 兩組住院糖尿病患者一般資料比較(n=90)

1.2.2 研究方法 兩組教育過程及措施一致，但管理策略不同，對照組行常規(guī)管理，實驗組在常規(guī)教育基礎(chǔ)上加用目標卡管理，通過3 次測評比較兩組患者自我管理行為差異?？偂⒎挚▍f(xié)同作用流程:將卡片及時應用于入院當天，專職教員攜兩套卡片與患者一對一、面對面交流，按分卡格式逐項逐條提問。結(jié)合個體回答情況，以總卡為指導評估患者入院現(xiàn)狀，擬定該患者目標、計劃和實施步驟(均以要點表示)填寫在分卡相應空白欄。教員根據(jù)內(nèi)容逐條實施，不能隨意改變，按期評估效果將分值填寫在相應位置，如某評估項未達標，以此為現(xiàn)狀重復上述流程進入下一循環(huán)周期，重新擬定目標、修改計劃、實施步驟和措施。如某患者入院時吸煙15根/d，擬定戒煙目標(在第2 次測評時減少至8 根/d)，采取聽音樂、散步等分散注意力等措施;第2 次測評戒煙效果，以此為現(xiàn)狀，再次擬定目標、計劃和措施等，在教育循環(huán)中協(xié)同作用。

1.2.3 測評方法 兩組測評次數(shù)、時間和指標均一致，時間定于入院當天、管理后第7 天和出院時。指標包括自我管理、糾正飲食、血糖監(jiān)測、堅持運動、戒煙、心理調(diào)整、臨床數(shù)據(jù)共7 項，每項含若干條目。臨床數(shù)據(jù)項由空腹、餐前、餐后血糖及達標率、低血糖發(fā)生率等條目組成，每項得分分4 個等級(0 ～3 分)，即未做到或未達標0 分，部分做到或達標1分，大部分做到或達標2 分，完全做到或達標3 分。由于各分項含條目數(shù)不同，為使評價時具有可比性，分析時轉(zhuǎn)為十分制計分［3］，得分越高表明該患者教育與管理效果越好。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0 軟件包進行統(tǒng)計，計數(shù)資料采用χ2檢驗;計量資料以(±s)表示，采用t 檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組首次測評差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05);實驗組第2 次(臨床數(shù)據(jù)除外)、第3 次測評，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01);實驗組3 次測評比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01);對照組3 次測評差異無統(tǒng)計學意義。

表2 兩組住院糖尿病患者自我管理行為測評比較(n=90;±s)

表2 兩組住院糖尿病患者自我管理行為測評比較(n=90;±s)

注:與對照組比較，①P ＜0.01

第1次測評第2次測評第3次測評項目實驗組對照組自我管理5.97 ±2.186.07 ±2.207.13 ±2.01①6.37 ±2.268.07 ±1.18①實驗組對照組實驗組對照組6.27 ±2.18糾正飲食6.17 ±1.186.27 ±1.277.13 ±2.01①6.97 ±1.208.07 ±1.18①7.03 ±2.09血糖監(jiān)測6.27 ±0.986.37 ±1.037.31 ±1.80①6.43 ±1.028.07 ±1.18①6.47 ±1.11堅持運動5.07 ±1.395.21 ±1.287.95 ±1.60①5.55 ±1.348.37 ±1.18①5.37 ±1.31戒煙5.37 ±1.085.27 ±1.137.86 ±1.95①5.23 ±1.678.97 ±1.03①5.19 ±1.17心理調(diào)整5.67 ±1.935.53 ±1.487.64 ±1.56①5.71 ±1.508.19 ±1.78①6.07 ±1.37臨床數(shù)據(jù)4.93 ±1.075.23 ±1.356.17 ±1.795.74 ±1.468.03 ±1.78①6.05 ±1.46

3 討論

3.1 目標卡的優(yōu)點 自我管理教育因管理模式不同有所區(qū)別。常規(guī)管理是隨意性教育狀態(tài)，受科室重視度、喜好及教員知識影響而不同，使得目標不明、標準不統(tǒng)一、缺乏系統(tǒng)性和針對性，沒有評估無從查證教育效果;加用目標卡協(xié)同作用于患者自我管理專項教育，是科學教育狀態(tài)，目標明確、標準統(tǒng)一、流程清晰、措施具有針對性、系統(tǒng)性和連續(xù)性，突出教育與管理的整體性、計劃性，能規(guī)避常規(guī)管理中的問題，以自我管理行為增強及能力提高為最終目標。

本研究表明，加用目標卡對患者自我管理教育的效果優(yōu)于常規(guī)管理，目標卡能夠一定程度上增強患者自我約束力，自覺戒煙、糾正飲食、堅持運動、配合血糖監(jiān)測和調(diào)整心態(tài)，盡量使服藥、飲食、生活方式等與標準一致，提高糖尿病患者自我管理作用［4］，此效果與患者治療依從性提高有關(guān)［5］。目標卡有外形直觀、內(nèi)容全面、標準明確等特點，改變了以往資料多、內(nèi)容煩瑣常遺漏、教育目的不明、思路不清等缺陷。主分卡協(xié)同作用中，分卡充分尊重個體，干預點、目標、計劃和措施都是針對某患者量身定做，能直接解決該患者自我管理暴露出的問題，促進教育效果達標。

本研究中實驗組測評分依次提高，說明自我管理行為隨著卡片應用時間而逐步增強。兩組第2 次測評中臨床數(shù)據(jù)分值無明顯變化，與血糖控制達標率和低血糖發(fā)生率有關(guān)(前者與分值成正比，后者成反比)，由于實驗組患者入院后快速血糖控制達標同時引起低血糖發(fā)生，平均血糖由入院(13.4 ±2.7)mmol/L 降至(9.8 ±1.1)mmol/L，低血糖發(fā)生率由2.2%升至8.8%，故分值抵消導致與對照組數(shù)據(jù)相近。

3.2 目標卡應用存在的問題 (1)某些因素導致效果評估不全或失真:HbA1c 屬3 個月檢測項目，血脂需服用降脂藥一段時間后才能檢測療效，受住院時間限制，無法判斷目標卡對兩者的影響;首次測評中低血糖發(fā)生率是追訴入院前2周的情況，患者主觀感受影響數(shù)據(jù)準確性，導致臨床數(shù)據(jù)第2次測評偏差，無法判斷客觀情況。(2)受專職護士有限、一對一工作模式等因素影響，對文化低、生活不能自理、年齡較大者顯得束手無策。(3)護患關(guān)系和教員能力制約卡片順利應用，患者對教員的信任度決定了擬定的計劃、教育點、步驟及措施與患者實際需求的相符程度。

3.3 改進策略 (1)加強入院后服務流程控制，建立良好護患關(guān)系，使患者信任、交流順暢，建立應用卡片基礎(chǔ);(2)加強教員脫產(chǎn)訓練或進修，拓寬視野及知識面，提高綜合素質(zhì)和發(fā)現(xiàn)解決問題能力，為卡片應用提供技術(shù)保障;(3)加強教員責任心、教育質(zhì)量流程控制，提高識別患者主觀影響，規(guī)避臨床數(shù)據(jù)偏差等，保證測評準確、客觀有意義;(4)根據(jù)患者情況動態(tài)修正教育關(guān)注點、計劃和措施，滿足患者所需;(5)定期回訪，主動收集HbA1c 和血脂等數(shù)據(jù)，全面評估，同時加強患者自我約束并激發(fā)周圍人群共同參與抵抗糖尿病，延續(xù)自我管理作用，促進血糖達標，延緩和減少并發(fā)癥。

［1］ 中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中國2 型糖尿病防治指南2007 版［J］. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2008，24(2):附錄1－26.

［2］ 齊若蘭. 管理的實踐［M］. 北京:機械工業(yè)出版社，2006:102－114.

［3］ 莫錦萍，鄭婉婷，林 弟. 自我管理教育對下肢深靜脈血栓形成病人自我管理行為的影響［J］. 護理研究，2011，25(1):126－127.

［4］ Asian－Pacific Type 2 Diabetes Policy Group. Australian:Health Communications Australia Pty Limited and In vivo Communications Pty Limmited:Type 2 Diabetes Practical Targets and Treatments［J］. Int J Cardiol，2002，10(5):1－4.

［5］ 鄺 立，馮惠玲，謝冰斌，等. 安脫達塵螨疫苗免疫治療變應性鼻炎療效、安全性和依從性分析［J］. 武警醫(yī)學，2011，22(10):869－871.