張 蒼，王 萍

在診治皮膚病時(shí)，我們經(jīng)常要考慮到局部與整體的關(guān)系。具體而言就是皮損表現(xiàn)及其發(fā)生的內(nèi)外環(huán)境狀況的關(guān)系。于是產(chǎn)生了兩種不同的視角：局部辨證和整體辨證。本文立意在于提供一套較宏觀的臨床思路，使青年醫(yī)師了解局部辨證包含哪些細(xì)節(jié)，整體辨證又會(huì)涉及多么廣闊的方面。當(dāng)他們困惑于二者的取舍之時(shí)，能有所參考，使診療行為合乎中醫(yī)的規(guī)范。以后將以系列文章的方式結(jié)合病案就其中各個(gè)問題展開討論。

1 概說

1.1 局部辨證

皮膚科醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)體現(xiàn)在局部皮損辨證的能力上。局部辨證指觀察皮損形態(tài)特點(diǎn)，從中獲得病理信息，并以此為依據(jù)探討治療思路的辨證方式。局部辨證主要辨析皮損類型、皮損形態(tài)、皮損分布特點(diǎn)、皮損部位、皮損色澤等等的臨床意義：如水皰多濕、結(jié)節(jié)多為痰瘀、膿皰多為熱毒；邊界規(guī)則多為風(fēng)濕熱邪、邊界不規(guī)則多屬蟲淫、皮損隆起正氣充盛、皮損平塌正氣不足；對(duì)稱分布當(dāng)從臟腑考慮、單側(cè)分布多從經(jīng)絡(luò)考慮；皮損密集主毒熱盛、皮損稀疏主正氣虛；經(jīng)絡(luò)循行、十二皮部、臟腑各有所主部位、上部多風(fēng)火、中部多氣郁、下部多濕邪、偏于肢體伸側(cè)屬陽多熱、偏于肢體屈側(cè)屬陰多濕；局限于一處多為濕、毒、痰、瘀；泛發(fā)于周身多為風(fēng)、火、熱邪。皮損青黃赤白黑紫、深淺、明暗意義各不相同：紅斑鮮艷、壓之不褪色為血熱，斑色紫暗為血瘀[1]等等。

1.2 整體辨證

整體辨證的對(duì)象則是皮膚病發(fā)生的內(nèi)外環(huán)境背景，即除去皮膚異常，其他系統(tǒng)異常狀況的總和。具體而言又包括以下內(nèi)容：

1.2.1 機(jī)體的一般反應(yīng)狀態(tài) 即患者的體質(zhì)背景，包括八綱歸屬、九種體質(zhì)類型、五形人歸屬[2]，以及進(jìn)一步細(xì)化所分出來的陰陽二十五形人，五類人[3]等。這些是患者發(fā)病的背景，是用藥時(shí)必須照顧到的問題。如土形人尤其要關(guān)注消化的異常、木形人要關(guān)注情志的問題；素體偏虛寒者雖患實(shí)熱證苦寒藥宜中病即止，素體偏實(shí)熱者雖感受風(fēng)寒也須觀察有無化火跡象。

1.2.2 特殊情況下的機(jī)體反應(yīng)類型 包括衛(wèi)氣營血4種反應(yīng)類型，常見于麻疹、猩紅熱、藥疹、紅皮病、天皰瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等伴有皮膚病的發(fā)熱過程中；上中下三焦3種反應(yīng)類型，常見于具有典型的濕邪表現(xiàn)的濕疹皮炎類皮膚病過程中；太陽病等6種反應(yīng)分型，常用于慢性蕁麻疹、紅皮病、關(guān)節(jié)病性銀屑病、白塞病等頑固、疑難皮膚病而有典型的表里陰陽癥狀者。

1.2.3 特殊的外環(huán)境 人與天地相參，風(fēng)寒暑濕燥火6種自然界常態(tài)的氣候類型在不恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間出現(xiàn)即會(huì)顯現(xiàn)為非時(shí)之氣，成為六淫、六邪，都會(huì)助成皮膚病的發(fā)生。如冬季聞雷、少雪則春季容易出現(xiàn)麻疹、猩紅熱等皮膚病的流行，四季非時(shí)寒熱導(dǎo)致蕁麻疹，過度潮濕導(dǎo)致濕疹等等。

大地以飲食供養(yǎng)人體，而飲食不節(jié)造成的脾胃內(nèi)傷也會(huì)應(yīng)運(yùn)而生。五味的偏食、過食，均會(huì)造成元?dú)獾膿p傷，從而直接促成皮膚病的發(fā)生，如過飲醇酒、過食厚味之于銀屑病；過食腥膻之于濕疹、蕁麻疹；饑飽不節(jié)損傷脾胃之于各種皮膚病。

社會(huì)環(huán)境錯(cuò)綜復(fù)雜，人在其中不斷經(jīng)歷著各種得失變化，由此內(nèi)傷七情，影響臟腑功能的正常運(yùn)作而導(dǎo)致皮膚病，如《素問·疏五過論》所說的脫營、失精、先后貴賤、貧富變化[4]均會(huì)導(dǎo)致皮膚病的發(fā)生，對(duì)皮膚病的演化構(gòu)成影響。如氣惱之于帶狀皰疹，工作壓力之于斑禿、神經(jīng)性皮炎，長期勞倦熬夜之于黃褐斑等等。

皮膚科醫(yī)生要大致了解當(dāng)年的氣候狀況，同時(shí)對(duì)患者的飲食起居、生活變動(dòng)給予恰當(dāng)?shù)年P(guān)注，其中常隱藏著疾病治愈的關(guān)鍵。

2 局部辨證與整體辨證的關(guān)系

絕大多數(shù)情況下，局部皮損常同時(shí)伴有不同程度的整體異常，臨床上，偏重局部或整體任何一方都可能降低療效。

2.1 不能單純依賴局部辨證

皮膚病常有觸目驚心的外觀，當(dāng)我們被局部異常所吸引時(shí)，常常會(huì)降低對(duì)整體異常的敏感度和分辨力，進(jìn)而傾向于單純依賴皮損信息作出病機(jī)分析。皮損雖然遠(yuǎn)居邊陲，但腠是三焦通會(huì)元真之處[5]，其新陳代謝與內(nèi)部緊密聯(lián)系，息息相關(guān)，正如趙炳南先生所說：“皮膚瘡瘍雖形于外，而實(shí)發(fā)于內(nèi)，沒有內(nèi)亂，不得外患”[6]。一定要時(shí)刻記得：皮膚病只是體內(nèi)長期的氣血陰陽失衡在一定的外在刺激下在皮膚上的顯現(xiàn)。

比如銀屑病，皮損局部顯現(xiàn)為紅斑鱗屑燥熱之象，但其具有冬季加重，夏季減輕的特點(diǎn)，其成因既有人體受自然界陽氣升降浮沉影響的問題，也有體內(nèi)氣血痰食阻滯經(jīng)脈導(dǎo)致熱蘊(yùn)于皮膚局部不得宣發(fā)的問題，因此涼血潤燥不是惟一之選。又如濕疹，皮損是典型的濕邪的表現(xiàn)，但他既可因短時(shí)間內(nèi)感受過度的濕熱刺激，如汗出、濕衣、睡臥冷濕之地、驟至潮熱環(huán)境而成；也可能是在脾胃虛衰基礎(chǔ)上，感受暑季常態(tài)的濕氣所成。濕象只是表面的矛盾，其形成有深刻的內(nèi)部原因，涉及氣血痰食瘀等邪氣阻滯，又有脾虛、肺燥、腎虛等正氣不足。因而單純依賴皮損辨證也許可以一時(shí)緩解，但不深究病因，療效常不鞏固。

2.2 局部辨證與整體辨證相結(jié)合，是取得療效，減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵

現(xiàn)實(shí)中，處于理想的健康狀態(tài)的患者很少，而皮膚病持續(xù)存在進(jìn)而也會(huì)引起整體的異常，所以在處理任何皮膚病時(shí)，基本上都要兼顧局部與整體。

對(duì)于慢性皮膚病，局部辨證與整體辨證相結(jié)合，是取得療效、減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。慢性皮膚病之所以久羈不去，或有氣血陰陽的虛衰，或有痰飲水濕宿食瘀血阻滯。許多情況下，從整體辨證恰能發(fā)現(xiàn)皮膚病形成的深層原因，療效不慢，反而能迅速治愈皮膚病，如結(jié)節(jié)性癢疹、皮膚淀粉樣變、慢性蕁麻疹等頑固的皮膚病從調(diào)理脾胃入手常能取得較快的療效。

臨床上，皮膚病屢次治愈又一再復(fù)發(fā)常是過度重視局部辨證，忽視整體辨證所致。多數(shù)情況下，皮損是整體失衡的結(jié)果，單純針對(duì)結(jié)果（皮損表現(xiàn)）進(jìn)行治療或者單純針對(duì)較顯眼的矛盾進(jìn)行治療，療效并不鞏固。就像銀屑病單純重視皮膚局部的血熱，而不考慮在外的風(fēng)寒濕束表，在內(nèi)的氣血痰瘀阻滯，一味涼血解毒，往往導(dǎo)致疾病頑固化、遷延難愈或者傾向復(fù)發(fā)。單純強(qiáng)調(diào)皮損而不考慮機(jī)體內(nèi)環(huán)境，及外在的氣候、社會(huì)環(huán)境，很快邪氣復(fù)聚、諸般條件聚合，則皮膚病必然復(fù)發(fā)。而兼顧整體，在最大程度上改變了發(fā)病的環(huán)境背景，常常可以取得更鞏固的療效。

2.3 不能單純依賴整體辨證

習(xí)慣于整體辨證的醫(yī)生往往忽視局部辨證，這是重視疾病一般性而忽視疾病特殊性的表現(xiàn)。

整體的異常作用于皮膚局部而發(fā)生皮膚病，皮膚病日久必然形成局部氣血流通的障礙，又轉(zhuǎn)而成為疾病發(fā)展鏈條中的一環(huán)。他既是結(jié)果，又是原因。忽視局部異常常會(huì)遇到這樣的問題：患者經(jīng)治療周身舒適、活力健康，唯獨(dú)就診的首要問題即皮損毫無改善。忽視局部辨證，常導(dǎo)致藥物使用不對(duì)癥，而演變?yōu)轶w質(zhì)調(diào)整，患者對(duì)療效不滿意。從標(biāo)本緩急看，皮損局部的瘀滯是必須重視的問題，尤其是在殘存頑固皮損的情況下，必須關(guān)注局部絡(luò)脈的通暢，才能將皮損完全祛除而不遺留“釘子”。

3 結(jié)語

皮膚病局部辨證與整體辨證的關(guān)系密切。臨證中不能單純依賴局部辨證，亦不能單純依賴整體辨證，局部中可以見整體，由整體可以測(cè)知局部，局部辨證與整體辨證有機(jī)結(jié)合，是取得療效，減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。最終，無論從哪一方面入手均應(yīng)符合同樣的原則，即兼顧整體辨證與局部辨證，而不忽略任何一方，如此，在皮膚病的治療中就能不偏不倚，近乎完善。

[1]趙炳南, 張志禮. 簡明中醫(yī)皮膚病學(xué) [M]. 北京:展望出版社,1983:85.

[2]河北醫(yī)學(xué)院. 靈樞經(jīng)校釋（下冊(cè)） [M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 1982:198-210.

[3]河北醫(yī)學(xué)院. 靈樞經(jīng)校釋（下冊(cè)）[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,1982:285-290.

[4]南京中醫(yī)學(xué)院醫(yī)經(jīng)教研組. 黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯釋 [M]. 上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 1981:727.

[5]譚日強(qiáng). 金匱要略淺述 [M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006:4.

[6]周鳳梧, 張奇文, 叢林. 名老中醫(yī)之路（第二輯）[M]. 濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社, 1982:449.