張英杰

臨床資料

患者，女，30歲。主因右上臂大片黑褐色皮損30年，于2011年4月27日來我院就診?；颊咦猿錾蟛痪糜疑媳奂闯霈F(xiàn)一粟粒大黑褐色皮損，無痛癢，皮損隨年齡增長而日漸擴(kuò)大，近年來增長迅速。既往身健，家族中無類似疾病患者。體格檢查：一般情況可，各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：右上臂伸側(cè)可見面積約22 cm×12 cm大小黑褐色斑片，其上散在直徑0.2～0.8 cm大小不等的黑色丘疹、結(jié)節(jié)，界清（圖1），質(zhì)硬，無壓痛，溫痛覺正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：皮損真菌鏡檢陰性；血、尿、糞常規(guī)，肝、腎功能及B超檢查無異常。皮損組織病理學(xué)示：表皮角化過度，棘層肥厚，基底層色素增加，真皮淺層痣細(xì)胞巢、血管周圍可見少量淋巴細(xì)胞浸潤，胞質(zhì)內(nèi)有大量棕褐色色素（圖2）。診斷：巨型皮內(nèi)痣。

治療：患者在全麻狀態(tài)下，采用手術(shù)剪及電刀切除右上臂大片黑色皮損區(qū)，深度達(dá)真皮深層，厚度約1.0 mm（圖3a）。依照患者右上臂皮損面積從腹部準(zhǔn)確劃出大小形狀貼合、面積約22 cm×12 cm的輪廓，依輪廓切開皮膚后，用電刀將皮膚連同皮下組織在深筋膜表面切下。供皮區(qū)直接拉攏縫合。取下的皮片用剪刀修剪去除皮下脂肪組織，并使皮片邊緣與創(chuàng)面貼合，用1-0絲線做定點(diǎn)縫合并留此線，以便做打包包扎。定點(diǎn)縫合線之間采用連續(xù)毯邊縫合，皮片之間采用普通連續(xù)縫合（圖3b）?？p合畢，細(xì)心排除皮片下的積血和氣泡，并在皮片上戳多個小孔以利引流（圖3c）。皮片上覆蓋一層凡士林紗布，紗布外層散亂堆積擰干的濕鹽水紗布，濕紗布表面再放置數(shù)層干紗布，在四周圍一圈凡士林紗布，并將抖散的干紗布環(huán)繞填塞其中；最后手術(shù)區(qū)用繃帶加壓包扎。術(shù)后腹部供皮區(qū)一期愈合，9 d拆線后無瘢痕形成。右上臂受皮區(qū)10 d拆線后完全成活，一期愈合，血運(yùn)正常，右上臂觸覺及痛溫覺良好，活動自如。術(shù)后隨訪患者至今已半年余，無瘢痕形成。

圖1 先天性右上臂巨型皮內(nèi)痣患者術(shù)前皮損

圖2 先天性右上臂巨型皮內(nèi)痣患者皮損組織病理

圖3 先天性右上臂巨型皮內(nèi)痣患者手術(shù)過程

討論

皮內(nèi)痣好發(fā)于頭面部及軀干，成年人多見。組織病理基本特點(diǎn)為表皮角化過度，棘層肥厚，基底層色素增加，真皮淺層痣細(xì)胞巢，胞質(zhì)內(nèi)有大量棕褐色色素，真皮內(nèi)可見痣細(xì)胞。游離皮片移植術(shù)是通過手術(shù)的方法，在供皮區(qū)切取部分厚度或全層皮膚讓其與自體完全分離，移植到受皮區(qū)，重新建立血液循環(huán)，并繼續(xù)保持活力，以達(dá)到整形修復(fù)之目的。常見的皮片移植方式有刃厚皮片移植、中厚皮片移植、全厚皮片移植和真皮下血管網(wǎng)皮片移植。對于小面積皮內(nèi)痣手術(shù)切除后創(chuàng)面可直接縫合，但巨型皮內(nèi)痣創(chuàng)面大，無法直接縫合，如果分次切除費(fèi)時費(fèi)力，更增加患者精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。皮膚軟組織擴(kuò)張器盡管可以提供額外供皮，但擴(kuò)張后的皮片在轉(zhuǎn)移時受創(chuàng)面大小、形狀、部位和供皮區(qū)的限制，尤其是皮膚長時間擴(kuò)張會導(dǎo)致皮片在轉(zhuǎn)移后縫合切口時引起明顯的炎癥反應(yīng)，后期將引起切口瘢痕。刃厚皮片移植和中厚皮片移植術(shù)后瘢痕攣縮顯著，移植后效果也較全厚皮片移植術(shù)差。真皮下血管網(wǎng)皮片因手術(shù)操作要求高，效果有時不穩(wěn)定，僅適用于顏面、頸部外露部位的皮膚缺損修復(fù)和特殊功能部位修復(fù)。本例先天性右上臂巨型皮內(nèi)痣深達(dá)真皮，血運(yùn)豐富，因此全厚皮片游離移植術(shù)更適用于本例患者。

手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)時充分止血，無出血點(diǎn)時方可植皮；皮片縫合后，包扎前應(yīng)再次檢查有無出血點(diǎn)或凝血塊，并用生理鹽水沖洗干凈，如發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)應(yīng)折除縫線、翻開皮片重新徹底止血。②供皮區(qū)應(yīng)選擇脂肪肥厚、皮膚松軟、彈性強(qiáng)的下腹部皮膚，以避免供皮區(qū)直接拉攏縫合時因張力過大而導(dǎo)致瘢痕形成。③受區(qū)縫合畢，細(xì)心排除皮片下的積血和氣泡，并在皮片上戳多個小孔以利引流，很好地避免了受區(qū)術(shù)后創(chuàng)面破潰、滲血、膿腫的發(fā)生。④加壓包扎的壓力為30～50 mmHg（4～6.6 kPa），如壓力過小，創(chuàng)面、皮片接觸不嚴(yán)，貼合不緊密，皮片下易有積液；壓力過大，影響新生血管向皮片生長；兩者均會導(dǎo)致皮片缺乏營養(yǎng)甚至壞死。

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