劉 宇，王 雷，劉玉峰

無肌病性皮肌炎是皮肌炎（dermatomyositis，DM）的特殊亞型，其中部分患者的發(fā)病與嚴(yán)重的肺部病變及惡性腫瘤相關(guān)。1975年Krain[1]發(fā)現(xiàn)臨床上有一部分患者具有皮肌炎的典型皮損，但并沒有近端肌無力等肌肉癥狀。1979年P(guān)earson[2]正式提出“無肌病性皮肌炎”(amyopathic dermatomyositis，ADM)這一術(shù)語，并認(rèn)為它是皮肌炎的一種臨床亞型。本文就臨床無肌病性皮肌炎的診斷及治療綜述如下。

1 ADM診斷標(biāo)準(zhǔn)

1991年Euwer等[3]提出ADM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①Gottron丘疹及眶周的水腫性淡紫色斑疹；②皮損組織病理檢查符合皮肌炎改變；③有皮膚損害后2年內(nèi)臨床上沒有任何近端肌受累的表現(xiàn)；④在病程的最初2年內(nèi)肌酶譜，包括肌酸激酶(CK)和醛縮酶(ALD)正常。同時(shí)將ADM患者分為3類：① 僅有皮肌炎的典型皮損，并無主觀和客觀肌炎的表現(xiàn)；②有皮損表現(xiàn)，有肌痛或肌無力主觀癥狀，但客觀上實(shí)驗(yàn)室檢查全部正常；③ 臨床上沒有肌無力癥狀，但病程中肌病的實(shí)驗(yàn)室檢查有時(shí)會(huì)出現(xiàn)異常。1999年Sontheimer[4]對(duì)ADM的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修正，具體如下：① 具有特征性的皮肌炎皮膚損害持續(xù)6個(gè)月以上；② 無臨床證據(jù)表明肌無力及肌酶譜異常；③如果行肌電圖、肌肉活檢、磁共振等肌肉檢查，結(jié)果應(yīng)在正常范圍內(nèi)；并除外最初6個(gè)月內(nèi)經(jīng)過連續(xù)2個(gè)月以上的免疫抑制劑治療及使用了能導(dǎo)致皮肌炎樣皮膚損害的藥物如羥基脲、他汀類降脂藥等。對(duì)于那些就診時(shí)病程還不足2年，且符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者臨床建議診斷為臨床無肌病性皮肌炎（clinically amyopathic dermatomyositis，C-ADM）， 包 括 ADM和低肌病性皮肌炎（hypomyopathic dermatomyositis，HDM），兩者均具有DM的典型皮損，后者指沒有明顯的肌無力癥狀，但肌炎相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查有時(shí)會(huì)出現(xiàn)輕度異常。

2 ADM實(shí)驗(yàn)室診斷方法

2.1 肌肉損傷相關(guān)指標(biāo)

2.1.1 肌酶 包括肌酸激酶，醛縮酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶等，均在正常范圍或輕度升高，其中肌酸激酶和醛縮酶最具有代表性，應(yīng)在整個(gè)治療期間定期監(jiān)測(cè)。

2.1.2 肌電圖 正?；騼H輕度異常。

2.1.3 肌肉活檢 正常，有時(shí)僅有少量炎性細(xì)胞浸潤，通常以淋巴細(xì)胞為主，肌纖維無明顯破壞。在沒有典型皮損時(shí)，該項(xiàng)檢查對(duì)于確定診斷和排除其他炎癥性肌病非常重要。

2.1.4 影像學(xué)檢查 超聲、磁共振、P-31磁共振光譜法及鉈201肌肉掃描對(duì)發(fā)現(xiàn)亞臨床肌肉病變較為敏感，有助于對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估及確定肌肉活檢的適當(dāng)部位，同時(shí)磁共振和P-31磁共振光譜法也可用于對(duì)患者的隨訪及治療效果的評(píng)估[5,6]。

2.2 組織病理學(xué)改變

ADM的組織病理學(xué)改變，類似系統(tǒng)性紅斑狼瘡，常有灶性角化不全，表皮萎縮，基底細(xì)胞空泡變性，表皮基膜增厚；真皮中上部血管周圍及間質(zhì)內(nèi)少量至中等量淋巴細(xì)胞浸潤，常見噬色素細(xì)胞；真皮網(wǎng)狀層內(nèi)黏蛋白沉積，真皮中上部不同程度的水腫，毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血、紅細(xì)胞外溢。Gottron丘疹的組織病理表現(xiàn)為苔蘚樣浸潤，有棘層增生而沒有表皮萎縮。

2.3 自身抗體

自身抗體陽性不是診斷ADM的必須標(biāo)準(zhǔn)，但可以起到提示作用?？购丝贵w（ANA）陽性率較低，肌炎特異性抗體如抗Jo -1及抗Mi-2抗體多為陰性。有文獻(xiàn)報(bào)道血清抗CADM-140抗體（anti-clinically amyopathic dermatomyositis-140 antibody）抗、PL-7抗體（antithreonyl-tRNA synthetase）及血清KL-6(Krebs Von den Lungen-6)陽性與肺間質(zhì)病變可能有關(guān)，且可能是病變活動(dòng)的敏感指標(biāo)[7-9]。近來發(fā)現(xiàn)抗CADM-140抗體所識(shí)別的自身抗原為黑素瘤分化相關(guān)基因5（melanoma differentiation associated gene-5，MDA-5），該抗體可能是伴發(fā)急進(jìn)型肺間質(zhì)病變的可靠標(biāo)志[10]。

2.4 并發(fā)肺間質(zhì)病變的相關(guān)檢查

2.4.1 肺部CT檢查 可以早期發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺病（interstitial lung diseases，ILD），應(yīng)作為CADM患者的常規(guī)檢查。即使患者無臨床肺部癥狀，肺部CT檢查也可發(fā)現(xiàn)肺部已受累。

2.4.2 肺功能檢查 肺容量減少，彌散功能降低；有報(bào)道監(jiān)測(cè)肺一氧化碳彌漫量可能對(duì)早期發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)病變有幫助[11]。

2.4.3 肺活檢 可以明確診斷，根據(jù)組織病理表現(xiàn)可指導(dǎo)治療。但肺活檢為有創(chuàng)性檢查，因而限制了它的臨床應(yīng)用。

2.4.4 CD4/CD8比值檢測(cè) Suda等[12]發(fā)現(xiàn) 支氣管肺泡灌洗液中的CD4/CD8比值往往在急性型CADM-ILD患者中更高。

3 CADM的治療

3.1 皮膚病變的治療

皮損的治療往往較為困難。遮光非常關(guān)鍵，可以外用防曬劑、保濕劑、糖皮質(zhì)激素及他克莫司等。亦可以口服氯喹、羥氯喹或氨苯砜。近年來發(fā)現(xiàn)立妥昔單抗及甲氨蝶呤對(duì)DM的皮損有效[13,14]。

3.2 并發(fā)惡性腫瘤的治療

近來有文獻(xiàn)報(bào)道CADM并發(fā)惡性腫瘤的發(fā)生率為14.0%[15]。CADM與鼻咽癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤、乳頭狀漿液性卵巢癌等相關(guān)，且可出現(xiàn)在病程中的任一階段，因此應(yīng)引起臨床醫(yī)生的注意，對(duì)CADM患者應(yīng)進(jìn)行腫瘤的篩查。有報(bào)道顯示在成人DM患者發(fā)生壞死性皮損時(shí)，較易伴發(fā)惡性腫瘤[16]，但是否與CADM并發(fā)惡性腫瘤相關(guān)尚未有相關(guān)報(bào)道。 目前尚無大樣本數(shù)據(jù)證實(shí)CADM相關(guān)惡性腫瘤的危險(xiǎn)因子。對(duì)并發(fā)惡性腫瘤的患者應(yīng)主要針對(duì)腫瘤進(jìn)行治療，原發(fā)病灶治療后皮損可好轉(zhuǎn)或消退。

3.3 并發(fā)肺部病變的治療

CADM并發(fā)肺部損害，包括肺間質(zhì)病變，縱膈氣腫，肺間質(zhì)纖維化等，其中以肺間質(zhì)病變最常見、最嚴(yán)重。肺部病變可以是ADM的首發(fā)癥狀，也可出現(xiàn)在不同的病程階段。有報(bào)道CADM并發(fā)ILD的發(fā)生率高且致死率極高[15]，通常臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、干咳，聽診肺部有濕啰音或捻發(fā)音。 根據(jù)臨床表現(xiàn)和疾病進(jìn)程可將ILD的患者分為3類：①急進(jìn)型：ILD癥狀出現(xiàn)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難并最終呼吸衰竭；②緩慢型：病情進(jìn)展緩慢，一般6個(gè)月內(nèi)病情不出現(xiàn)惡化而死亡；③無癥狀型：無肺部癥狀，但CT等相關(guān)檢查示肺部已受累。急進(jìn)型ILD的預(yù)后非常兇險(xiǎn)，病死率高，早期給予合理的治療非常關(guān)鍵。一線治療藥物包括糖皮質(zhì)激素或糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑，如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤和環(huán)孢素等。Ideura等[17]發(fā)現(xiàn)，ADM并發(fā)肺間質(zhì)病變與皮肌炎及多發(fā)性肌炎相關(guān)肺間質(zhì)病變相比，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)及預(yù)后很差。對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳的患者需及時(shí)加用免疫抑制劑等[18]。甲氨蝶呤或硫唑嘌呤多用于治療復(fù)發(fā)患者，前者的不良反應(yīng)較小，應(yīng)用較為廣泛。環(huán)孢素常用于并發(fā)間質(zhì)性肺炎、有糖皮質(zhì)激素耐受的患者，且可用于兒童[19]。對(duì)有肺纖維化的患者，Sugisaki等[20]系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素或環(huán)磷酰胺治療了2例患者，均取得滿意療效。二線治療主要為靜脈用免疫球蛋白及霉酚酸酯（MMF），前者對(duì)難治性皮損療效較好，對(duì)抵抗力下降、并發(fā)有感染的患者比較適用。MMF對(duì)結(jié)締組織疾病相關(guān)的ILD具有保護(hù)作用[21]。 Saketkoo等[22]報(bào)道MMF可以減少或停止糖皮質(zhì)激素的用量而不加重病情，它具有抗纖維化的作用，因而比環(huán)磷酰胺更有效。三線治療包括生物制劑，如抗腫瘤壞死因子-α制劑英夫利昔單抗，該類藥物可能成為未來的一種治療方法，但該藥價(jià)格昂貴，其安全性和有效性尚需更多的臨床研究。也有人用造血干細(xì)胞移植及PMX（polymyxin B-immobilized fiber column hemoperfusion，多粘菌素B固定化纖維柱血液灌流）治療成功的病例[23]。

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