曾朝坤，張廣防，石永勇，洪慶雄，林 明，肖建斌

氣管插管全麻蘇醒期患者易出現(xiàn)嗆咳、躁動、血壓升高等應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鼻腔出血，增加氣管拔管期的風險。氣管內(nèi)導(dǎo)管是全麻蘇醒期的主要應(yīng)激因素之一，本研究旨在觀察持續(xù)泵注瑞芬太尼抑制氣管拔管期應(yīng)激反應(yīng)的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010 年-2011 年在我院擇期全麻下行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的患者40 例，隨機分入瑞芬太尼組(R 組)或?qū)φ战M(C 組)，每組20例。入選標準:①ASA Ⅰ～Ⅱ級;②年齡18 ～65歲。排除標準:①長期服用鎮(zhèn)靜藥物者;②困難氣道患者;③長期咳嗽患者;④精神病患者;⑤冠心病及高血壓患者。

1.2 麻醉方法 術(shù)前肌注東莨菪堿0.3 mg。常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、脈搏血氧飽和度(SpO2)，呼氣末二氧化碳(PETCO2)。麻醉誘導(dǎo)方法:異丙酚2 mg/kg，芬太尼 4 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，麻醉維持:異丙酚泵注 4 ～7 mg/(kg·h)，瑞芬太尼泵注0.1 ～0.2 μg/(kg·min)，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨，每次0.05 mg/kg。手術(shù)準備鼻腔塞油紗時，兩組均停用異丙酚，C 組停止泵注瑞芬太尼，R 組瑞芬太尼泵注速率改為0.05 μg/(kg·min)，氣管導(dǎo)管拔出后停止。拔管指征:患者出現(xiàn)自主呼吸，呼吸頻率＞12 次/min，潮氣量在8 mL/kg 以上，呼吸空氣5 min 后SpO2＞95%，PETCO2＜45 mmHg，吞咽反射恢復(fù)，呼之睜眼，吸痰后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標 記錄患者ASA 分級、年齡、體重、身高等一般資料，記錄異丙酚用量。設(shè)定5 個時點(Tbase=麻醉前，Tstop=異丙酚停止時，T1=拔管前1 min，T2=拔管時，T3=拔管后5 min)，記錄平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。記錄自主呼吸恢復(fù)時間(停止異丙酚到自主呼吸恢復(fù))，導(dǎo)管拔出時間(停止異丙酚到導(dǎo)管拔出)。拔管前嗆咳程度(0:沒有嗆咳;1:輕度單次嗆咳;2:中度嗆咳，＞1次，持續(xù)時間＜5 s;3:重度嗆咳，＞1 次，持續(xù)時間＞5 s)。拔管前Ramsay 鎮(zhèn)靜評分(1 分為焦慮、躁動不安;2 分為配合，有定向力、安靜;3 分為嗜睡，能聽從指令;4 分為睡眠狀態(tài)，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷;5 分為睡眠狀態(tài)，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍;6 分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 15.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用方差分析。計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ASA 分級、年齡、體重、性別、異丙酚用量等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

2.2 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時間與氣管導(dǎo)管拔出時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 自主呼吸恢復(fù)時間與氣管導(dǎo)管拔出時間比較

2.3 兩組患者拔管前嗆咳程度與Ramsay 評分比較 C 組有17 例患者(85%)出現(xiàn)了中重度的嗆咳，而R 組只有5 例(25%，P ＜0.05)出現(xiàn)中重度的嗆咳。C 組有11 例(55%)患者出現(xiàn)了躁動(Ramsay 評分為1 分)，R 組只有1 例(5%，P ＜0.05)，但是R 組有1 例患者鎮(zhèn)靜過深。見表2。

表2 兩組患者拔管前嗆咳程度與Ramsay 評分比較(例)

2.4 兩組患者MAP 與HR 比較 兩組患者的MAP 及HR 在拔管前1 min(T1)、拔管時(T2)均較基礎(chǔ)值升高(P ＜0.05);而R 組均低于C 組(P ＜0.05)。見圖1、圖2。

圖1 兩組平均動脈壓(MAP)比較

圖2 兩組心率比較(HR)

3 討論

鼻腔手術(shù)后可能有滲血流入口咽部，為防止誤吸、缺氧并發(fā)癥，要求在患者意識清醒、自主呼吸恢復(fù)良好、吞咽反射等氣道保護反應(yīng)恢復(fù)后拔出氣管導(dǎo)管。但拔管前導(dǎo)管對氣管壁的刺激可引起嚴重的應(yīng)激反應(yīng)［1］，導(dǎo)致嗆咳反應(yīng)，血壓升高，甚至引起鼻腔出血增加。為減少拔管期的應(yīng)激反應(yīng)，既往研究使用了不同麻醉方式［2］或藥物［3］來處理。芬太尼等阿片類藥物可減少氣管導(dǎo)管引起的應(yīng)激反應(yīng)［4］，但其可能引起呼吸抑制，延遲拔管時間。瑞芬太尼是超短效的新型阿片類藥物，主要被體內(nèi)廣泛存在的非特異性酯酶分解，代謝物無生物活性，清除率不受年齡影響，不依賴于肝腎功能。即使輸注多于8 h，也無蓄積，其藥物半衰期仍為3.2 min［5］。

Guiganrd 等［6］研究顯示，使用臨床劑量的瑞芬太尼不會引起B(yǎng)IS 值下降。本研究結(jié)果顯示，兩組患者自主呼吸恢復(fù)時間、導(dǎo)管拔出時間的差異無統(tǒng)計學意義，故圍拔管期使用小劑量瑞芬太尼持續(xù)泵注不會引起蘇醒延遲。Volmanen 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛瑞芬太尼的中位輸注速度為0.06 μg/(kg·min)，本研究中瑞芬太尼組的輸注速度設(shè)為0.05 μg/(kg·min)。Shajar 等［8］研究顯示，手術(shù)結(jié)束時應(yīng)用1 μg/kg 的瑞芬太尼靜脈注射可減少拔管期的血壓、心率波動，但不能減少嗆咳反應(yīng)，原因可能是瑞芬太尼的半衰期太短，單次注射后血藥濃度不足以維持到整個拔管期。沙憲民等［9］在術(shù)畢后繼續(xù)以0.1 μg/(kg·min)的速率輸注瑞芬太尼，顯示瑞芬太尼可明顯減輕氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰時的血壓和心率的波動，但是該研究未比較持續(xù)泵注瑞芬太尼對蘇醒時間和嗆咳程度的影響。本研究結(jié)果表明，持續(xù)泵注小劑量瑞芬太尼可以減少圍拔管期的嗆咳程度反應(yīng)及心血管應(yīng)激反應(yīng)，從而影響Ramsay 評分，瑞芬太尼組患者多處于較舒適的2 ～3 級，而對照組由于導(dǎo)管對氣管粘膜的刺激，引起患者強烈的嗆咳，甚至煩躁。

本研究提示，持續(xù)泵注瑞芬太尼可以抑制鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)氣管拔管期嗆咳及心血管的應(yīng)激反應(yīng)，不影響蘇醒及拔管時間。

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