丁年羊，劉 寧，吳 楠，童本定，魏 青

2007 年2 月14 日，衛(wèi)生部第53 號令決定自2007 年5 月1 日起正式施行《處方管理辦法》［1］。2010 年2 月10 日，衛(wèi)生部發(fā)布關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》［2］的通知。為了規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，我院參考上述兩個規(guī)范性文件，制定了我院的處方點評制度和處方點評實施細(xì)則，對處方實行定期抽查、審核、點評、公示、獎懲?，F(xiàn)將我院2011 年1-6 月的處方點評工作進行匯總，為持續(xù)改進我院處方質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 對2011 年1-6 月的門診處方每月隨機抽查400 張，共2 400 張。

1.2 方法 考慮到通過每月抽查400 張?zhí)幏降贸龅臄?shù)據(jù)可能有較大的誤差，所以我院處方點評小組對處方點評表中的一些基本數(shù)據(jù)通過信息科進行統(tǒng)計。在隨機抽查的400 張?zhí)幏街?，處方點評小組重點對其中的不合理用藥進行點評。

2 結(jié)果

2.1 通過分析、處理信息科每月查詢的處方評價數(shù)據(jù)得到我院平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、平均每張?zhí)幏浇痤~等，處方基本指標(biāo)情況見表1。

表1 2011 年1-6 月門診處方點評數(shù)據(jù)匯總表

2.2 不合理用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)和不合理用藥類型

根據(jù)藥品說明書、《中華人民共和國國家藥典(臨床用藥須知)》(2010 版)［3］、《新編藥物學(xué)》(第17 版)［4］及衛(wèi)生部發(fā)布的臨床診療規(guī)范，對于抗菌素的使用，還應(yīng)嚴(yán)格遵守2004 年衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［5］和《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》［6］，分析門診處方用藥中存在的主要問題，并對其進行匯總。2011 年1-6月共抽查2 400 張?zhí)幏?，其中不合理處?09 例，占總數(shù)的8.71%，不合理用藥情況見表2。

表2 不合理用藥情況

3 討論

3.1 處方基本指標(biāo)分析

3.1.1 平均用藥品種數(shù) 我院單張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)為3.7 種，符合《處方管理辦法》每張?zhí)幏降陀? 種藥品的要求，但仍有超過5 種藥物的處方。主要因為我院是腫瘤?？漆t(yī)院，腫瘤的藥物治療(化療)的常規(guī)用法都是幾種藥物聯(lián)合使用，并且在化療的同時還會使用一些輔助藥物，如止吐藥物、增強免疫力的藥物、中藥制劑等。部分抗腫瘤藥物在使用之前要進行預(yù)處理，以降低其不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，如紫杉醇類藥物，在使用紫杉醇之前常規(guī)都要用地塞米松、抗組胺類藥物、H1受體拮抗劑進行預(yù)處理。

3.1.2 抗菌藥物的使用率 根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》［7］的規(guī)定:醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40 DDD 以下。我院2011 年1-6 月門診抗菌藥物的平均使用率為2.88%，遠(yuǎn)低于20%的標(biāo)準(zhǔn)?？赡苡袃煞矫嬖?一是我院為腫瘤?？漆t(yī)院，在抗菌藥物的使用上比綜合性醫(yī)院少，二是本次抗菌藥物專項整治中涉及的抗菌藥物只包括全身作用的抗菌藥物(含抗真菌藥)，不包括抗結(jié)核病藥及含植物成分的抗菌藥、抗皮膚感染藥、眼科抗感染藥等外用品規(guī)。由于涉及的抗菌藥物種類少，所以總的用量減少，導(dǎo)致抗菌藥物使用率降低。

3.1.3 平均每張?zhí)幏浇痤~ 我院單張?zhí)幏降钠骄痤~為897.24 元，金額相對較高。原因:①抗腫瘤藥物本身價格較高;②抗腫瘤藥物常規(guī)都是聯(lián)合使用;③腫瘤作為一種慢性病，往往單張?zhí)幏降挠昧砍^7 d 用量，有時候甚至能達(dá)到1 個月。如對于一些通過內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者，每次的處方用量幾乎為1 個月左右，一是疾病治療的需要，二是方便了患者，特別是對一些外地和年齡較大的患者。

3.2 不合理用藥個案分析

3.2.1 案例1:患者，女，宮頸癌。處方:①聯(lián)苯雙酯片50 mg，3 次/d;②0.9% 氯化鈉溶液注射液100 mL+注射用谷胱甘肽1.8 g，靜脈滴注，1 次/d，療程7 d;③0.9%氯化鈉溶液注射液250 mL+注射用甘草酸二銨150 mg，靜脈滴注，1 次/d，療程7 d。分析:⑴本處方聯(lián)苯雙酯片用法書寫不規(guī)范，口服藥物未注明“po”。⑵本處方中甘草酸二銨注射液150 mg 使用的溶媒為0.9%氯化鈉溶液注射液250 mL。根據(jù)藥品說明書，本品溶媒應(yīng)為10%葡萄糖注射液250 mL。經(jīng)查閱文獻［8］，雖未見甘利欣與0.9%氯化鈉溶液注射液配伍而致不良反應(yīng)增加的報道，但甘利欣與5% 葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉溶液等7 種常用溶媒配伍時，在25 ℃6 h內(nèi)含量均在95%以上，其中甘利欣在10%葡萄糖注射液中穩(wěn)定性最好，6 h 含量為99.85%，24 h 含量仍為96.91%。因此，建議臨床使用時，除了不適宜用葡萄糖注射液的患者(如高血糖、糖尿病患者)，盡量按說明書要求配伍(10%葡萄糖注射液)使用，并且在配置后不易放置過久。

3.2.2 案例2:患者，女，診斷為舌癌術(shù)后皮膚感染，處方:①0.9%氯化鈉注射液+注射用阿莫西林克拉維酸鉀3.6 g，靜脈滴注，2 次/d;②硫酸依替米星氯化鈉注射液0.2 g，靜脈滴注，1 次/d;③替硝唑注射液0.8 g，靜脈滴注，1 次/d;均連用4 d。分析:(1)從藥物品種遴選看:術(shù)后皮膚感染常見致病菌包括金葡菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌，消化鏈球菌等革蘭陽性厭氧菌及脆弱擬桿菌等［9-10］。其中阿莫西林對甲氧西林敏感的金葡菌、腸桿菌科細(xì)菌、消化鏈球菌有效;依替米星為氨基糖苷類藥物，對革蘭陰性菌抗菌作用強大，對葡萄球菌亦有一定作用。依替米星與阿莫西林通過不同的抗菌機制，其藥效能起到協(xié)同作用，增強對敏感菌所致感染的療效。而替硝唑?qū)捬蹙辛己玫目咕钚裕鹂勾嗳鯏M桿菌等厭氧菌的作用。因此，本處方抗菌藥物較好地覆蓋了皮膚軟組織感染的可能菌種，作為嚴(yán)重皮膚感染的治療具有一定合理性。(2)從藥物用法用量上看，依替米星、替硝唑用法用量與說明書一致。而阿莫西林克拉維酸鉀治療感染的成人用量一般為8 h/次，1.2 g/次;嚴(yán)重感染者可增加至每6 h 1 次，1.2 g/次。阿莫西林為β-內(nèi)酰胺類藥物，其抗菌活性呈濃度依賴性，即抗菌作用與藥物濃度高于最小抑菌濃度時間(T ＞MIC)成正比。如感染嚴(yán)重需要增加藥物劑量的，應(yīng)縮短給藥間隔，而不宜增加單次給藥劑量，既能夠有效增強抗菌活性，又能避免因劑量過大引起的不良反應(yīng)。綜上，本處方中抗菌藥物品種遴選較合理，但建議調(diào)整阿莫西林克拉維酸鉀的用法用量。

通過處方點評，了解我院不合理處方的主要類型，從而為提高我院處方質(zhì)量提供了依據(jù)，保證了患者用藥的安全、有效、經(jīng)濟、合理。

［1］ 衛(wèi)生部. 處方管理辦法［S］. 衛(wèi)生部第53 號部長令.2007-02-14.

［2］ 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的通知［S］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28 號.2010-03-03.

［3］ 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典:臨床用藥須知(化學(xué)藥和生物制品卷)［S］. 2010. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:694-921.

［4］ 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］. 第17 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:64-751.

［5］ 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285 號.2001-10.

［6］ 江蘇省衛(wèi)生廳.省衛(wèi)生廳關(guān)于下發(fā)《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》的通知［S］.蘇衛(wèi)醫(yī)［2006］9 號.2006-02-08.

［7］ 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56 號.2011-04-19.

［8］ 張少華，王嬛嬛.甘利欣注射液在七種輸液中的穩(wěn)定性［J］.西北藥學(xué)雜志，2000，15(1):26.

［9］ 張媛媛，呂婉飛.醫(yī)院手術(shù)切口感染的病原菌分布及耐藥性檢測［J］.中國衛(wèi)生檢驗雜志，2009，19(6):1315-1317.

［10］ 謝明水，晏文強，熊建華.手術(shù)切口感染的病原菌分布及耐藥性探討［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(6):874-876.