湯 潔，張 錦

Supreme 喉罩(The Laryngeal Mask Company Limited，新加坡)是于2007 年應用于臨床的一次性雙管喉罩，其結構設計與咽喉部解剖更加匹配［1］。因其對通氣罩的改進及引流管的增加，在喉罩置入后形成了兩個彼此銜接的密封腔，即通氣罩將喉部密封與通氣管道相通;通氣罩前端將食管上括約肌開口部密封與引流管相通。經(jīng)Supreme 喉罩的引流管放置胃管，可防止術中胃脹氣及胃內(nèi)容物反流，麻醉結束時需與喉罩一同拔除。而在某些外科手術中，需術前經(jīng)鼻放置胃管以便于圍術期胃腸減壓，對于該類患者能否直接插入Supreme 喉罩有待研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者術前均簽署知情同意書。擇期全麻下擬行腹腔鏡膽囊切除術患者60 例，采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為經(jīng)Supreme 喉罩引流管放置胃管組(Ⅰ組，29 例)和術前經(jīng)鼻放置胃管組(Ⅱ組，31 例)。入選標準為ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡24 ～62 歲，體重52 ～75 kg，Mallampati 分級Ⅰ～Ⅱ級，術前檢查均未發(fā)現(xiàn)心、肺、肝、腎及內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病。排除標準為有氣道高反應性疾病、胃食管反流性疾病、飽胃、預計有困難氣道和BMI ＞30 kg/m2。

1.2 麻醉方法與監(jiān)測指標 兩組患者術前均禁食水7 ～8 h，術前30 min 肌肉注射阿托品0.5 mg。入室后建立靜脈通路，監(jiān)測心率、血壓及脈搏血氧飽和度。根據(jù)體重選擇喉罩型號(體重30 ～50 kg選用3 號，體重50 ～70 kg 選用4 號，體重＞70 kg選用5 號)，喉罩的背側面均勻涂抹利多卡因乳膏(北京紫光制藥有限公司)?；颊哐雠P位，頭部墊高呈嗅花位。充分給氧去氮3 min 后行麻醉誘導，予芬太尼2 μg/kg、異丙酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg 靜脈注射。待患者意識消失、睫毛反射消失、下頜松弛后置入喉罩。喉罩置入成功的標準為雙側胸廓起伏良好，聽診雙肺可聞及清晰的呼吸音，呼氣末二氧化碳波形出現(xiàn)，氣道峰壓在正常范圍，無氣體從引流管或口腔漏出。連接麻醉環(huán)路，妥善固定喉罩，行機械通氣(潮氣量8 ～10 mL/kg，呼吸頻率10 ～12 次/min)。Ⅰ組通過喉罩引流管緩慢置入胃管(利多卡因乳膏潤滑)，若經(jīng)胃管吸引可見胃液提示胃管放置成功。Ⅱ組術前放置胃管并妥善固定，充分吸引后置入喉罩。兩組胃管均連接負壓吸引盒引流胃內(nèi)容物。用纖維支氣管鏡觀察聲門暴露情況。

記錄兩組喉罩置入的時間(從開始置入到取得有效通氣的時間);首次置入成功率;測定氣道密封壓(停止機械通氣，麻醉機APL 閥設定為40 cmH2O，將氧氣流量調至3 L/min，使呼吸環(huán)路內(nèi)壓力逐漸升高，直至口咽部出現(xiàn)漏氣時的氣道壓即為氣道密封壓。當氣道壓力超過40 cmH2O 時停止測試，氣道密封壓記為40 cmH2O);纖維支氣管鏡視野顯露評分(1 分:聲門全暴露，視野中無會厭;2 分:聲門大部分暴露，可見到會厭尖或會厭腹面;3 分:聲門部分暴露，可見會厭背面;4 分:聲門不可見，見下垂的會厭或其他組織)。記錄置入喉罩后和氣腹后氣道峰壓(Ppeak)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)的變化。記錄喉罩拔除后罩體內(nèi)是否有血液或反流物，記錄術后24 h 內(nèi)咽喉痛、吞咽困難和聲音嘶啞等不良反應的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s 表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組喉罩置入情況和氣道密封壓的比較兩組喉罩置入時間、首次置入成功率、喉罩密封壓比較差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者纖維支氣管鏡視野顯露評分比較兩組喉罩置入后和氣腹后Ppeak 和PETCO2均在正常范圍，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。兩組纖維支氣管鏡視野顯露評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表2 兩組喉罩置入情況和氣道密封壓的比較

表3 兩組患者纖維支氣管鏡視野顯露評分的比較(例)

2.4 兩組罩體內(nèi)帶血及反流物和術后不良反應比較 兩組罩體內(nèi)帶血、反流物和術后不良反應比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，見表4。

表4 兩組罩體內(nèi)帶血、反流物和術后不良反應比較(例)

3 討論

腹腔鏡手術時，二氧化碳氣腹造成腹腔內(nèi)壓增高且膈肌上移，胸肺順應性減少30% ～50%，Ppeak 升高，因此，對腹腔鏡手術的呼吸管理要求更高，臨床上常常選擇氣管內(nèi)插管進行全身麻醉，但許多患者術后出現(xiàn)咽喉痛等不適癥狀［2］。喉罩的使用減少了因氣管插管對咽喉部造成的損傷，但以往的喉罩在置入方便性和口咽部密閉性等方面的局限限制了其在腹腔鏡手術中的應用。Supreme 喉罩結合了第一代Unique 喉罩防止交叉感染的一次性使用、第二代Fastrach 喉罩無需手指進入口腔輔助插入和第三代Proseal 喉罩氣管食管分開管理的優(yōu)點，同時，可調節(jié)的充氣式罩囊能更好地滿足人體解剖的差異性，在喉咽部形成有效的密封區(qū)域，使咽部漏氣壓較前兩代喉罩明顯提高而囊內(nèi)壓降低［3-4］，可在耐受較高壓力正壓通氣的同時，減少對口咽部的損傷，擴大了臨床適應證。姚彤等［5］研究表明，Supreme 喉罩可安全用于婦科腹腔鏡手術麻醉中，能夠達到與氣管插管相同的通氣效果，操作簡便，對血流動力學影響小。Bele?na 等［6］研究結果顯示，在腹腔鏡膽囊切除術中，Supreme 喉罩是安全有效的通氣設備，且術后不良反應少。

本實驗研究結果表明，對于術前置入鼻胃管的腹腔鏡手術患者，Supreme 喉罩易于置入，氣道密封性可靠，不影響胃管引流，通氣效果與經(jīng)Supreme 喉罩放置胃管的情況無顯著差異;首次置入成功率高，纖維支氣管鏡視野顯露評分較高，口咽部暴露較好。兩組患者罩體內(nèi)帶血及反流物和術后不良反應差異無統(tǒng)計學意義。Brimacombe 等［7］研究表明，經(jīng)鼻成功放置胃管后再置入Proseal 喉罩，并不影響喉罩置入和通氣效果。楊寧等［8］報道，i-gel 喉罩可安全有效地應用于術前置入鼻胃管的腹腔鏡手術患者的氣道管理。本文結果與上述研究一致。但理論上該方法需考慮以下幾個方面的影響:(1)喉罩的置入可能會受阻;(2)因咽腔結構的改變，喉罩對氣道及胃腸道的密封性可能降低;(3)由于下咽部空間縮小而增加了機械性氣道梗阻的發(fā)生率;(4)罩體和咽部組織擠壓胃管變形而影響其引流功能;(5)放置喉罩前先將鼻胃管妥善固定，防止喉罩置入時將口咽部的胃管向下牽拽，改變其深度。

綜上所述，對于術前置入鼻胃管的腹腔鏡手術患者，Supreme 喉罩操作簡便，氣道密封性可靠，通氣效果好，不影響胃管引流，不良反應少，可安全有效地用于該類患者的氣道管理。

［1］ Verghese C，Ramaswamy B. LMA-Supreme-a new single-use LMA with gastric access:a report on its clinical efficacy［J］.Br J Anaesth，2008，101(3):405-410.

［2］ 張艷菊，劉馨燭，劉斌. Proseal 喉罩與氣管插管在腹腔鏡膽囊手術麻醉中的應用評價［J］. 中國循證醫(yī)學雜志，2009，9(5):552-557.

［3］ Ali A，Canturk S，Turkmen A，et al.Comparison of the laryngeal mask airway Supreme and laryngeal mask airway classic in adults［J］.Eur J Anaesthesiol，2009，26(12):1010-1014.

［4］ 朱俊峰，馮兆明，錢瀾，等.不同型號Supreme 喉罩用于腹腔鏡手術患者充氣容量的比較［J］. 中國醫(yī)藥，2011，6(12):1522-1523.

［5］ 姚彤，楊秀麗. Supreme 喉罩在婦科腹腔鏡手術麻醉中的可行性［J］.中華醫(yī)學雜志，2010，90(29):2048-2051.

［6］ Bele?na JM，Gracia JL，Augla JL，et al.The laryngeal mask airway Supreme for positive pressure ventilation during laparoscopic cholecystectomy［J］. J Clin Anesth，2011，23(6):456-460.

［7］ Brimacombe J，Keller C. Solutions to the nasogastric tube-Proseal LMA conundrum［J］. Anesthesiology，2006，104(3):620.

［8］ 楊寧，左明章.i-gel 喉罩用于術前置入鼻胃管的腹腔鏡手術患者氣道管理的效果［J］. 中華麻醉學雜志，2011，31(6):726-728.