齊小梅，楊 英，陳顯春 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院乳腺中心，重慶 400038)

術(shù)后鎮(zhèn)痛已視為現(xiàn)代醫(yī)療護(hù)理過程中一重要環(huán)節(jié)［1］。鎮(zhèn)痛泵是一種可將藥液均勻、持續(xù)、準(zhǔn)確泵入人體內(nèi)的一次性輸液用簡易泵，其動力來源于彈性硅膠儲液囊，不需要任何電源及其他附加設(shè)備，廣泛用于術(shù)后止痛［2］。本科室于2010年6月至2011年12月以氫溴酸高烏甲素注射液，加鹽酸曲馬多注射液加枸櫞酸舒芬太尼注射液為主要成份，將藥液裝入PCIA(patient controlled intravenous analgesia)泵，通過微孔限制流量從外周靜脈泵入患者體內(nèi)，用于病人術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組患者82例，均為女性，平均42.5歲，病理檢查確診均為乳腺癌，無明顯手術(shù)禁忌證，均在全麻下行乳腺癌改良根治術(shù)，其中術(shù)后帶有PCIA組47例，未帶有PCIA組35例。

1.2 麻醉方法

本組觀察中患者的麻醉方式均采用全身麻醉，麻醉前未使用任何藥物，術(shù)中常規(guī)行生命體征、血氧飽和度及呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測。以芬太尼3μg/kg，咪唑安定0.06 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg，異丙酚2mg/kg靜脈快速誘導(dǎo)后進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣，術(shù)中異丙酚6～10 mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼0.1 ～0.3μg·kg－1·h－1維持，間斷注射順式阿曲庫銨維持肌松。HR小于基礎(chǔ)值20%時用麻黃素和阿托品處理，手術(shù)結(jié)束停輸異丙酚和瑞芬太尼，進(jìn)入麻醉恢復(fù)室觀察，清醒后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo):①術(shù)后24 h監(jiān)測生命體征、血氧飽和度 ;②全麻清醒后72 h內(nèi)隨訪病人，觀察傷口疼痛情況;③觀察術(shù)后惡心嘔吐、嗜睡、多汗、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

1.4 疼痛評定

采用視覺模擬評分(VAS)作為本觀察的疼痛評分，術(shù)后隨訪，分別記錄術(shù)后的VAS值。0分:無痛;1～3分:輕度疼痛可忍受，無痛苦表情，輕度影響睡眠，無需應(yīng)用止痛藥物;4～6分:中度疼痛，痛苦表情，影響睡眠，需應(yīng)用止痛藥物;7～10分:重度疼痛，疼痛劇烈不能忍受，坐臥不寧，嚴(yán)重影響睡眠和日常生活，需肌注哌替啶緩解。本觀察中將0～6分視為不疼痛，將7～10 分視為疼痛［3］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者年齡、體重及身高無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，患者術(shù)后所有生命體征及血氧飽和度均在正常范圍內(nèi)。兩組患者術(shù)后無嗜睡、多汗、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。術(shù)后72 h疼痛發(fā)生例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后72 h疼痛及惡心嘔吐情況(n)

3 討論

乳腺癌是亞洲女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率呈直線升高趨勢，迫切威脅著患者的身心健康。乳腺癌患者的首選術(shù)式是改良根治術(shù)。相對于乳腺癌根治術(shù)，此類手術(shù)范圍明顯縮小，術(shù)后疼痛也明顯降低，而術(shù)后疼痛作為人體對組織損傷修復(fù)過程的一種復(fù)雜生理及心理反應(yīng)，幾乎是每一位術(shù)后患者面臨的沉重問題。據(jù)報道，對于乳腺癌術(shù)后疼痛的護(hù)理，可以通過指導(dǎo)患者看電視、聽音樂、深呼吸等方法分散注意力，減輕疼痛。對疼痛明顯的也可采取理療方法，如局部熱療、患肢氣壓治療等方法。理療方法可促進(jìn)組織的新陳代謝和神經(jīng)肌肉的興奮性，從而使疼痛減輕或消失［4］。也有研究證實(shí)，手術(shù)前使用氟比洛芬酯進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛能明顯降低乳腺癌術(shù)后疼痛［5］，加之術(shù)中靜脈復(fù)合麻醉藥物的使用可有效的緩解手術(shù)帶來的疼痛，而乳腺癌全麻術(shù)后PCIA的使用在本觀察中顯示意義不大，相反PCIA的使用還會誘發(fā)或加重惡心嘔吐發(fā)生的同時也增加患者醫(yī)療費(fèi)用，更存在呼吸抑制的潛在并發(fā)癥。術(shù)后PCIA的使用是除全麻外的單獨(dú)費(fèi)用，完全自愿選擇并根據(jù)藥量及藥物持續(xù)時間額外收費(fèi)。自從中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)阿片受體和阿片樣物質(zhì)在麻醉中的運(yùn)用后，鎮(zhèn)痛治療曾廣泛采用阿片類藥物。隨著新型阿片類藥物的不斷問世，阿片類藥物也由脂溶性較高的芬太尼和舒芬太尼代替早期使用的親水性的嗎啡和哌替啶。而引起麻醉后的呼吸抑制是舒芬太尼最為嚴(yán)重不良反應(yīng)，此類藥物引起呼吸抑制的發(fā)病機(jī)制與其抑制延腦呼吸中樞有關(guān)。曲馬多是一種人工合成的非阿片類有鎮(zhèn)痛藥。有文獻(xiàn)顯示，鹽酸曲馬多長期大劑量的使用可致中樞神經(jīng)興奮，呼吸抑制，并可產(chǎn)生耐受性和成癮性及其他不良反應(yīng)，應(yīng)慎用鹽酸曲馬多，特別是對于曾有阿片類藥物依賴基礎(chǔ)的患者，更需防止形成新的藥物依賴［6］。綜上所述，在遵循人性化護(hù)理和無痛手術(shù)治療的模式下，既要減輕患者的痛苦，又要降低患者的醫(yī)療費(fèi)用及并發(fā)癥的發(fā)生。因此建議乳腺癌全麻術(shù)后患者慎用或不用PCIA。

［1］ 李顯容，官德容，韋思敏.自控鎮(zhèn)痛泵在腹部外科手術(shù)病人中的應(yīng)用與護(hù)理［J］.瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，27(6):559 －560.

［2］ 蔣笑怡，卓 睿.鎮(zhèn)痛泵在乳腺癌術(shù)前化療中的運(yùn)用及護(hù)理［J］.華夏醫(yī)學(xué)，2011，20(3):598－599.

［3］ 殷文明.自控靜脈鎮(zhèn)痛泵用于混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(2):214 －215.

［4］ 王春艷.乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)護(hù)理［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2008，17(4):289－290.

［5］ 陳冬花.鎮(zhèn)痛泵在產(chǎn)科腹腔鏡患者中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代護(hù)士(?？瓢?，2011，4(2):48 －49.

［6］ 趙月香，張麗偉，高文謙.鹽酸曲馬多成癮者心功能不全、呼吸衰竭機(jī)械通氣治療1例［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2008，29(9):776.