劉列華，周 強，蘭陽軍 (第三軍醫(yī)大學:.西南醫(yī)院骨科、全軍矯形外科中心，重慶 400038;.基礎部外科應用解剖與手術學教研室，重慶 400038)

腰椎前路手術是一種微創(chuàng)、安全而有效的腰椎術式。腰椎前方手術入路有腹膜內(nèi)入路和腹膜外入路兩種方式［1］。由于腰2至腰5節(jié)段前方有腹膜后大血管等重要解剖結構存在，進行腰椎前路手術必須全面掌握脊柱腰段區(qū)域內(nèi)的應用解剖結構。為此，現(xiàn)將腰椎前方重要解剖結構綜述如下。

1 動脈

1.1 腹主動脈

腹主動脈于膈肌的主動脈裂孔續(xù)于胸主動脈，在脊柱前緣下行，末端位于第3/4腰椎椎間盤至第5腰椎椎體中1/3處，平均為第4腰椎椎體下1/3處。腹主動脈末端位于第4腰椎的占70.1%，在第4腰椎間盤平面的占12.3%，在第5腰椎平面的占17.6%［2］。腹主動脈前方自上而下與肝左葉、小腹膜腔、腹腔神經(jīng)叢、腸系膜根部、十二指腸水平段、小腸系膜根部、主動脈神經(jīng)叢、主動脈前淋巴結及小腸袢等相鄰;后方有T12/L1椎間盤、上4個腰椎椎體、椎間盤及前縱韌帶;左緣與左側腰大肌前緣重疊;右緣在第2腰椎以下與下腔靜脈左緣相鄰。腹主動脈的分叉夾角為60°～75°，女性大于男性［3］。根據(jù)腹主動脈分叉的位置和左髂總靜脈與下腔靜脈匯合處與L4/L5椎間隙上邊緣的關系分為低分叉/低匯合型占22.3%，高分叉/高匯型合占 36.2%，高分叉/低匯合型占 40.4%，3 類共占98.9%［4］。腹主動脈在平第二腰椎平面以下依次發(fā)出腎動脈、腸系膜下動脈、睪丸(或卵巢)動脈、腰動脈等分支。

行腰椎前方手術時需要向一側牽拉腹主動脈，應防止損傷。術中應注意定時觸摸足背動脈的搏動情況，如搏動消失應立即檢查，必要時作血管造影檢查。如術野有明顯大出血，首先壓迫止血，壓住血管破口的兩端予以縫合。臨床上經(jīng)前路行L5、S1手術時需測量腹主動脈分叉點到第5腰椎下緣的距離，以決定手術操作區(qū)域。

1.2 髂總動脈

髂總動脈自腹主動脈分出，沿腰大肌內(nèi)側緣斜向外下，止于同側骶髂關節(jié)前方，續(xù)分成髂外、髂內(nèi)動脈。左髂總動脈成年男性長(4.63 ±0.13)cm，成年女性長(4.30 ±0.19)cm。右髂總動脈成年男性長(4.23±0.13)mm，成年女性長(4.05±0.22)mm［5］。

髂總動脈在沿途發(fā)出一些不恒定的小支，值得注意的是髂總動脈常存在外側支，其出現(xiàn)率國外為35%，國內(nèi)為30.76%，多起于髂總動脈遠側1/3段［6-7］。髂腰動脈偶有起于髂總動脈遠側l/3段，出現(xiàn)率為1.26%。因此，臨床上行L4、L5前路手術，需要游離髂總動脈時，應警惕存在外側支、髂腰動脈這兩種變異情況，應妥善結扎。

1.3 腰動脈

腰動脈從腹主動脈的后外側發(fā)出，常有4對，第1腰動脈起點有83.9%位于L1中份～L2，第2腰動脈的起點有84.8%位于L2中份，第3腰動脈起點有93.9%位于L3中份，第4腰動脈起點有90.9%位于L4中上份。腰動脈從腹主動脈發(fā)出后，走行于相應椎體的后外側、交感干的后方，在相鄰椎體橫突間進入腹后壁的肌肉。右腰動脈行于下腔靜脈的后方。右第1、2腰動脈和左第1腰動脈分別位于相應膈腳的后方。兩側腰動脈都經(jīng)過腰大肌腱弓的深面走在腰大肌和腰叢的后方，上3對腰動脈位于腰方肌的后方，第4對腰動脈常在腰方肌的前方。腰動脈有前支、背支、脊支3個主要分支［3］。腰動脈與腹主動脈的夾角見表1［8-9］。第1～4腰動脈本干長度依次為:(37.35±11.45)mm、(34.78 ± 9.51)mm、(32.74 ± 9.04)mm、(31.37±7.30)mm。第1～5腰動脈相鄰動脈的間距依次為:(29.59 ±6.47)mm、(26.16 ±3.93)mm、(23.26 ±4.40)mm、(56.79 ±20.37)mm［10-11］。

腰椎前方手術常常需要結扎腰動脈，右側腰動脈走形于下腔靜脈后方，結扎右側腰動脈時應特別注意勿損傷下腔靜脈。術中腰動脈一旦損傷，出血兇猛，止血困難，可用血管造影技術找到出血位置后行介入栓塞止血。

1.4 骶正中動脈

自腹主動脈終端后上方發(fā)出，在第5腰椎、骶骨、尾骨前方沿中線下行［12］。前方有交感神經(jīng)的腹下叢，且在第5腰椎水平還有髂總靜脈越過。進行L5/S1前路手術時，應特別注意骶正中動脈，并妥善處理，如果出血，應壓迫止血，不宜電凝，以避免電凝對腹下神經(jīng)叢的熱灼傷。

表1 腰動脈與腹主動脈夾角±s，度)

表1 腰動脈與腹主動脈夾角±s，度)

2 靜脈

靜脈管壁薄、韌性差，容易撕裂。因此，腰椎前路手術存在損傷血管的風險［13-14］。

2.1 下腔靜脈

下腔靜脈在L5或L4椎體前方，由左右髂總靜脈匯合而成。下腔靜脈起始點與左髂總動脈相鄰;前方有腸系膜根部及其內(nèi)的血管神經(jīng)斜行跨過，在十二指腸水平部以下有后腹膜覆蓋;后方有下3個腰椎椎體及其椎間盤、前縱韌帶、右側的腰大肌、右交感干和右側第3、4對腰動脈;右側有輸尿管、十二指腸降部、右腎內(nèi)側緣、肝右葉;左側有主動脈、右膈肌腳、肝尾葉。下腔靜脈前壁有1～6條屬支，后壁有2～9條屬支匯入［15］。

2.2 髂總靜脈

由髂外和髂內(nèi)靜脈匯合而成，左髂總靜脈長5.23 cm，右髂總靜脈長3.5 cm。髂總靜脈起點到第5腰椎下緣的距離成年男性為 2.2 cm、成年女性為 2.4 cm［10］。左髂總靜脈與右髂總動脈之間的橫向距離在第5腰椎體中份為(2.1±0.9)cm，在L5/S1椎間盤平面為(3.3 ± 0.9)cm［11］，因此，在腹部大血管分叉下方實施L5/S1手術是可行的。

2.3 腰靜脈

腰靜脈有4對，但變異較多。腰靜脈背側屬支收集腰肌和腰部皮膚的血液。并與奇靜脈和半奇靜脈的屬支相吻合。腰靜脈腹側屬支收集后壁、外側壁和前壁的血液。在脊柱附近，腰靜脈引流椎靜脈叢的血液，并通過腰升靜脈與椎靜脈叢相通。第3、4腰靜脈位置較恒定，從相應椎體的兩側向前，自后方匯入下腔靜脈。左腰靜脈位于腹主動脈的后方，行徑較長。

2.4 腰升靜脈

腰升靜脈在L1椎體中份，走行于橫突根與椎體相交處，在椎間孔高度則走行于椎間孔前緣的骨膜表面，前方為腰大肌所覆蓋，向上注入奇靜脈或半奇靜脈，向下注入髂靜脈，向內(nèi)借腰靜脈注入下腔靜脈。腰升靜脈變異多，在手術暴露或牽拉血管時容易損傷［16］。手術中正確辨認腰椎前方節(jié)段血管及其變異并及時結扎是避免術中撕裂血管引起大出血或者術后出血的關鍵。

2.5 骶正中靜脈

為兩支小靜脈，與同名動脈伴行，最后合成一干，注入左髂總靜脈或左右髂總靜脈的交角處。

3 神經(jīng)

3.1 腰神經(jīng)根

腰神經(jīng)在椎間孔內(nèi)由前根和后根組成。自上而下腰神經(jīng)根和硬脊膜形成的夾角逐漸變小，神經(jīng)根自發(fā)出點到椎間管內(nèi)口的長度逐漸增加，神經(jīng)根的直徑自上而下逐漸變大［17］。腰神經(jīng)分為脊膜支、交通支、前支和后支。后支主干長約5～10 mm，以第5腰神經(jīng)后支主干最長，第1腰神經(jīng)后支主干最短［18］。第1～4腰神經(jīng)后內(nèi)側支在下位腰椎橫突后面，向下行于橫突及上關節(jié)突所形成的溝內(nèi)，繞過上關節(jié)突的外側緣進入后內(nèi)側骨纖維管，分布于關節(jié)連線內(nèi)側的關節(jié)囊、韌帶及肌肉。第5腰神經(jīng)后內(nèi)側支進入骶骨上關節(jié)突、骶翼間溝下行，進入腰神經(jīng)后內(nèi)側骨纖維管。后外側支由后支發(fā)出、較粗，與血管伴行，出后支骨纖維孔，沿橫突背面向外下斜行，經(jīng)骶棘肌穿腰背筋膜至皮下。

3.2 腰交感干

腰交感干的左干與腹主動脈相鄰，其下段位于左髂總靜脈后方;右干位于下腔靜脈后方，偶有第1、2腰靜脈越過，干的下段位于右髂總靜脈后方。

3.3 自主神經(jīng)叢

腹膜后有由交感與副交感神經(jīng)組成的自主神經(jīng)叢，重要的有腹腔叢、腹主動脈叢、上腹下叢、下腹下叢和腸系膜下叢。下腹神經(jīng)叢在左髂動脈前方走形，L5、S1手術時應注意保護，以免損傷下腹下叢導致射精障礙繼發(fā)男性不育。

腰椎前方手術入路主要包括前外側腹膜后入路、正中經(jīng)腹入路、旁正中腹膜外入路三種。前外側腹膜后入路和旁正中腹膜外入路多采用左側切口，操作較安全，而經(jīng)腹入路術后易發(fā)生腸麻痹，相比較旁正中腹膜外入路更具優(yōu)勢。但無論何種入路，腰椎前方涉及諸多血管、神經(jīng)等復雜的解剖結構，術中稍有不慎將造成嚴重的后果。因此，牢記腰椎前方手術入路相關的應用解剖知識是安全、有效進行脊柱前路手術的前提和基礎。

［1］ Christopher M.Bono，Steven R.Garfin.骨科必備叢書 脊柱［M］.雷偉，孫宏慧，等，譯.西安:第四軍醫(yī)大學出版社，2007:249－252.

［2］ Khamanarong K，Sae-Jung S，Supa-Adirek C，et al.Aortic bifurcation:a cadaveric study of its relationship to the spine［J］.J Med Assoc Thai，2009，92(1):47 －49.

［3］ 康忠山，王文軍，曹瓊欽，等.下腰椎前方三維CT血管造影重建及其意義［J］.中國脊柱脊髓雜志，2009，19(7):540 －544.

［4］ 魏梅洋，譚 軍，賈連順.國人下腰椎前方血管解剖結構特點和入路分型［J］.頸腰痛雜志，2004，25(6):385 －388.

［5］ 張朝佑.人體解剖學(上)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:852.

［6］Mamoun BA，Demmel U.The lateral branches of the common iliac artery［J］.Surg Radiol Anat，1988，10(2):161 －164.

［7］ 牛朝詩，張為龍.髂總動脈分支及其臨床意義［J］.廣東解剖學通報，1991，13(2):1 －2.

［8］ 王佑懷，吳先國.腰動脈的X線解剖及特征［J］.解剖學雜志，1992，15(6):424.

［9］ 馬 富.腰動脈選擇性造影的應用解剖學［J］.臨床應用解剖學雜志，1983，2(2):119.

［10］ 李元新，李永林，雷曉環(huán).腰動脈的應用解剖［J］.解剖學雜志，1991，14(2):127 －128.

［11］ 單亞軍，張金波.脊柱腰段外側區(qū)的解剖及其臨床意義［J］.解剖學雜志，2000，23(3):275.

［12］ 邵福元，邵華磊，薛愛榮.頸肩腰腿痛應用解剖學［M］.鄭州:河南科學技術出版社，2000:399.

［13］ Garg J，Woo K，Hirsch J，et al.Vascular complications of exposure for anterior lumbar interbody fusion［J］.JVasc Surg，2010，51(4):946 －50.

［14］ Baker JK，Reardon PR，Reardon MJ，et al.Vascular injury in anterior lumbar surgery［J］.Spine，1993，18(15):2227 －2230.

［15］ 趙 俊，孫善全，郭學利.腹后區(qū)下腔靜脈及其屬支的解剖及意義［J］.重慶醫(yī)科大學學報，2003，28(6):729 －731.

［16］ 王志為，蘇慶軍，王慶一，等.左腰靜脈、左腰升靜脈和骶正中靜脈的解剖形態(tài)及其臨床意義［J］.中國脊柱脊髓雜志，2005，15(10):609－611.

［17］ 郝 毅，鄭海潮，任國良.腰椎間盤高度與椎間孔相關的解剖學研究［J］.中國骨傷，2006，19(11):641 －644.

［18］ 張寶慶.國人腰椎管外骨纖維管與脊神經(jīng)的關系Ⅱ，腰神經(jīng)后支及其分支的解剖觀察及其臨床意義［J］.解剖學報，1982，13(3):271－280.