許 剛，王文友 (敘永縣人民醫(yī)院外一科，四川敘永 646400)

輸精管絕育術(shù)后，因子女死亡、子女致殘、政策性再育，或附睪淤積、痛性結(jié)節(jié)、性功能障礙經(jīng)長期非手術(shù)治療無明顯好轉(zhuǎn)，通常需要行輸精管再通術(shù)［1-3］。1988年10月至2011年10月，我院收治了94例需要行輸精管再通術(shù)的患者，其中55例行常規(guī)輸精管再通術(shù)，39例行顯微外科輸精管再通術(shù)。對比分析兩種手術(shù)術(shù)后妊娠率及并發(fā)癥情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有患者均符合輸精管結(jié)扎術(shù)后1年以上未育，且有再育需求。對照組55例，年齡23～56歲，平均39.5歲。其中無癥狀有再育需求47例，伴有附睪淤積2例、痛性結(jié)節(jié)2例、性功能障礙4例。距離行輸精管結(jié)扎術(shù)時間14個月至23年不等，其中1～3年12例，3～10年38例，10年以上5例。體檢發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張3例、睪丸輕度萎縮1例、單側(cè)睪丸鞘膜積液1例、性功能障礙4例(ED和PE)、肺結(jié)核病史1例、前列腺炎5例、腹部手術(shù)史1例、腹股溝手術(shù)史1例、吸煙48例。觀察組39例，年齡26～49歲，平均37.5歲。其中無癥狀有再育需求32例，伴有附睪淤積2例、痛性結(jié)節(jié)2例、性功能障礙3例。距離行輸精管結(jié)扎術(shù)時間18個月至18年不等，其中1～3年10例，3～10年24例，10年以上5例。體檢發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張2例，單側(cè)睪丸鞘膜積液1例，性功能障礙5例(ED)，前列腺炎1例，腹股溝手術(shù)史1例，吸煙28例。2組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

麻醉起效后，對照組采用常規(guī)輸精管再通術(shù)。手術(shù)步驟:①用三指法將輸精管結(jié)節(jié)固定于陰囊壁，切開皮膚，分離至結(jié)節(jié)表面，用輸精管固定鉗夾住結(jié)節(jié)并提出切口外。②游離精囊端輸精管，用分離鉗沿結(jié)節(jié)向精囊端輸精管分離1.0～1.5 cm，用1號絲線在輸精管被摸上縫一牽引線，以防輸精管切斷后退縮至陰囊內(nèi)。然后于距結(jié)節(jié)0.3 cm處用刀橫斷輸精管，注水試驗毫無阻力，證實精囊端輸精管通暢。③分離附睪端輸精管，同法分離、牽引及橫斷附睪輸精管。附睪端輸精管切斷后，觀察管腔內(nèi)有乳白色液體溢出(一般需稍擠壓附睪)。④輸精管腔內(nèi)放置支撐物，將精囊端輸精管和附睪端輸精管之牽引線拉緊，使輸精管兩斷端提出切口外，然后在直視下用6號注射針頭從精囊端輸精管腔內(nèi)插入1.5 cm，穿出管壁，并經(jīng)陰囊皮膚穿出，用尼龍線由注射針頭尾部腔內(nèi)插入，引出皮膚外，退出針頭，將尼龍線留于原位。再將尼龍線下端向下經(jīng)粗細(xì)相同的注射針頭引導(dǎo)插入附睪端輸精管內(nèi)，并經(jīng)皮膚引出。使尼龍線上下兩線尾均在皮膚外。⑤吻合輸精管，將輸精管兩斷端之牽引線拉緊，讓兩斷端靠攏。用小血管夾夾住輸精管兩斷端對合固定。用6-0尼龍線吻合輸精管，先等距離吻合4針打結(jié)，然后每兩線間間斷縫合1～2針。為減少輸精管吻合張力，可吻合兩端輸精管周圍組織2～4針。⑥縫合皮膚切口，最后將支持物尼龍線上下兩線尾于皮膚外打結(jié)固定。⑦同法吻合對側(cè)輸精管。

觀察組手術(shù)步驟與對照組基本相同，不同點在于:①吻合階段在12倍放大鏡下進行。②雙層縫合，即用9-0尼龍線將粘膜連同部分肌層吻合4～6針，再用7-0尼龍線縫合肌層和外膜。③輸精管內(nèi)不必放支持物(支架管)［4-5］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，對計數(shù)資料采用卡方檢驗，對計量資料采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)設(shè)定為0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組隨訪期均為18個月，妊娠情況具體數(shù)據(jù)見表1。統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)觀察組總?cè)焉锫拭黠@高于對照組，而各個結(jié)扎年限組比較，妊娠率無明顯差異。2組患者術(shù)后疼痛程度比較，觀察組明顯優(yōu)于對照組。同時觀察組縮短了住院時間，減少了醫(yī)療費用，也減輕了患者心理負(fù)擔(dān)，術(shù)后恢復(fù)情況明顯優(yōu)于常規(guī)輸精管再通術(shù)。

表1 患者妊娠率情況

表2 兩組患者各種因素成功受孕情況(是/否，n)

3 討論

本研究選用的病例均為計劃生育男結(jié)扎術(shù)后依法要求再育的患者，均為男性不育病因后天性輸精管道離斷，屬睪丸后病因。無論是顯微外科還是常規(guī)輸精管再通術(shù)，其目的都是恢復(fù)輸精管道的通暢性，而術(shù)后仍未育的病例，需排除睪丸性病因和其他睪丸后病因［6］。對比兩組病例，觀察組較對照組妊娠率顯著提高，說明在重建輸精管道，恢復(fù)其通暢性方面，顯微吻合具有一定優(yōu)勢。研究顯示梗阻時間越長，妊娠率隨之下降。術(shù)后生育能力取決于睪丸生精恢復(fù)程度，一些患者因長期梗阻造成生精上皮受損或者免疫因素，可使免疫低下，這類患者需借助輔助生育技術(shù)［7-8］。術(shù)前病例的個體差異性對妊娠率有影響，兩組均選取男扎術(shù)前有生育史的病例。有吸煙史的病例妊娠率均明顯低于對照組病例。

本研究由于樣本過小，不能確定精索靜脈曲張、睪丸萎縮、前列腺炎對妊娠率及術(shù)后并發(fā)癥的影響。6例自述術(shù)前有性功能障礙者，術(shù)后性功能均有不同程度改善，考慮心理性因素可能性較大，但該6例均為吸煙者，而吸煙與ED有正相關(guān)性，因此也不能排除這個因素的影響。術(shù)前和術(shù)后定期睪丸活檢能直接判斷精子發(fā)生的功能或精子發(fā)生障礙的程度，通過Johnsen 10級積分法可對精子發(fā)生的功能或精子發(fā)生障礙的程度作出定量的判斷［9-11］。另外，顯微外科輸精管再通術(shù)所需要的設(shè)備簡單，若配合相應(yīng)的實驗室檢查，在基層醫(yī)院可推廣發(fā)展。

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