鐘子云，劉 盾 (重慶市第九人民醫(yī)院骨科，重慶 400700)

股骨髁骨折是是骨科常見的骨折類型之一，多因暴力引起，發(fā)生率約占股骨骨折的4%［1］。由于該部位解剖結(jié)構(gòu)特殊，骨折常為粉碎性骨折，不穩(wěn)定骨折，給固定帶來了困難，而且股骨髁為膝關(guān)節(jié)的組成。骨折常波及關(guān)節(jié)面，影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，給患者生活帶來了很大的困擾。該部位骨折后不愈合、畸形愈合、感染的發(fā)生率相對(duì)較高，是骨折中最難治療的一種。通過對(duì)我院2009年9月至2011年9月收治的69名股骨髁部骨折患者的臨床資料收集后行回顧性分析，探討手術(shù)治療股骨髁骨折的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者69名，其中男42名，女27名，年齡16～74歲，平均(43.1±3.8)歲。骨折原因:車禍傷21例，墜落傷24例，壓砸傷19例，其它5例，均為閉合傷。骨折類型(按 Muller分型):B1型18例、B2型34例、B3型17例。

1.2 方法

常規(guī)拍攝前后位、側(cè)位、髕骨切線位和軸位X線片，判定骨折的類型及程度，膝關(guān)節(jié)損傷和后髁冠狀骨折，必要時(shí)可行CT檢查，以準(zhǔn)確了解骨折移位情況。內(nèi)髁或外髁單髁移位骨折分別選用膝前內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口。前內(nèi)側(cè)切口由股內(nèi)側(cè)肌外緣向下經(jīng)過髕內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)囊并超過關(guān)節(jié)線;外側(cè)切口經(jīng)髂脛束向下超過關(guān)節(jié)線。暴露前方的骨折線和髁間凹以及髁的后面。清除關(guān)節(jié)內(nèi)的積血和碎骨片后，將一斯氏針鉆入骨折的髁上，幫助骨折塊解剖復(fù)位。隨后，在未骨折髁與骨折髁之間插入2根克氏針行暫時(shí)固定。選擇適當(dāng)長度的2枚6.5 mm骨松質(zhì)螺絲釘，從髁的側(cè)面關(guān)節(jié)外向另一髁固定，最后縫合膝關(guān)節(jié)。骨折固定牢固者，可在早期(3～5 d)行被動(dòng)功能活動(dòng)(CPM)。如發(fā)生不穩(wěn)定者用石膏托固定膝關(guān)節(jié)于伸直位2周，拆線后，行膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)練習(xí)。在患者一般狀況良好，不感傷口疼痛的情況下，可扶拐下床活動(dòng)。在骨折愈合前不能負(fù)重。1個(gè)月后，拍攝X線片，根據(jù)骨折恢復(fù)及骨痂生長情況，適當(dāng)負(fù)重逐漸增加鍛煉，最終獨(dú)立行走。

2 結(jié)果

骨折在3～5個(gè)月內(nèi)愈合，未出現(xiàn)感染、無斷釘?shù)惹闆r。按照 Kolmenrt［2］評(píng)定優(yōu)良率為 94.21%(見表1)。

表1 手術(shù)治療股骨髁骨折的效果

3 討論

股骨遠(yuǎn)端粗大，主要由松質(zhì)骨組成，股骨髁為其干端，外側(cè)髁較內(nèi)側(cè)髁寬大，內(nèi)側(cè)髁較窄、較低。內(nèi)外側(cè)髁關(guān)節(jié)面在前方聯(lián)內(nèi)側(cè)髁較窄、較低。內(nèi)外側(cè)髁關(guān)節(jié)面在前方聯(lián)合在矢狀位上形成凹形的髕面，在膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，可容納髕骨。髁間窩是股骨髁解剖上的薄弱點(diǎn)，三角形的髕骨像楔子一樣指向髁間窩，在受到外力撞擊時(shí)，容易將兩髁分開，導(dǎo)致股骨髁骨折［3］。發(fā)生骨折時(shí)，骨折塊容易被股骨髁周圍附著的關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉及肌腱等組織牽拉而不易復(fù)位，即使復(fù)位后，也很難維持。在股骨遠(yuǎn)端的后方有動(dòng)脈及坐骨神經(jīng)，嚴(yán)重骨折時(shí)，可造成血管神經(jīng)的損傷。

傳統(tǒng)保守治療常使用石膏外固定，但由于股骨髁骨折多為高能量損傷，非手術(shù)治療難以達(dá)到滿意的復(fù)位和固定效果，不能使膝關(guān)節(jié)在早期進(jìn)行功能鍛煉，嚴(yán)重影響了膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［4］。手術(shù)治療的目的是使骨折斷端在解剖學(xué)上對(duì)位，使關(guān)節(jié)面與關(guān)節(jié)面之間的正常關(guān)系得以恢復(fù)，隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定可維持復(fù)位后關(guān)節(jié)面的正常關(guān)系，使關(guān)節(jié)功能在運(yùn)動(dòng)中得到康復(fù)，進(jìn)而加快關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和骨折的愈合。這對(duì)復(fù)雜的股骨髁骨折來說，無疑帶來了巨大的好處。

股骨髁骨折屬于膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，影響治療的效果的因素有:①閉合復(fù)位較難達(dá)到解剖復(fù)位，從而成為發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的解剖因素;②發(fā)生在膝關(guān)節(jié)髕上囊、股四頭肌和股骨間的有移位和出血的骨折，牽引治療或石膏固定治療易導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，使關(guān)節(jié)活動(dòng)發(fā)生障礙甚至僵直;③切開復(fù)位時(shí)，如內(nèi)固定不夠堅(jiān)強(qiáng)，則需要外固定，這使得膝關(guān)節(jié)不能在早期進(jìn)行功能鍛煉，易發(fā)生膝關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連。因此，使骨折端達(dá)到解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面要達(dá)到解剖復(fù)位是膝關(guān)節(jié)進(jìn)行早期恢復(fù)鍛煉的一個(gè)重要基礎(chǔ)，也是提高骨折療效的一個(gè)關(guān)鍵［5］。由于絕大多數(shù)股骨髁部骨折屬于不穩(wěn)定性骨折，在冠狀面，矢狀面，橫斷面上均有骨折，且通過膝部的肌肉群力量強(qiáng)大，易使骨折近端向前移位，遠(yuǎn)端向后移位［6］。這樣就要求選用堅(jiān)固的內(nèi)固定，以獲得并維持解剖復(fù)位，爭取早期進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉，防止發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連［7］。為了減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還應(yīng)注意:①術(shù)中進(jìn)釘爭取一次成功，減少因反復(fù)盲目進(jìn)釘對(duì)交叉韌帶和軟骨的損傷［8］;②進(jìn)釘深度以軟骨下5 mm為最佳，防止髁間窩及髕骨撞擊綜合征的發(fā)生［9］;③手術(shù)結(jié)束前，要對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的碎屑和積血行徹底沖洗，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

術(shù)后早期的功能恢復(fù)鍛煉是影響治療效果的重要因素之一。根據(jù)我們的治療經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)在術(shù)后3～5 d開始被動(dòng)活動(dòng)，但在早期不要負(fù)重，遵循“早鍛煉，后負(fù)重”的原則［10］。功能康復(fù)鍛煉應(yīng)根據(jù)患者具體情況制定個(gè)性化康復(fù)方案。恢復(fù)過程中，也可配合使用舒筋活血，散淤止痛的中藥熏洗關(guān)節(jié)，幫助消除患肢腫脹，促進(jìn)局部血循環(huán)，松解軟組織的粘連，可以使骨折的愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)同步進(jìn)行。

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