鄭開(kāi)蘭 (重慶市東華醫(yī)院五官科，重慶 400032)

白內(nèi)障是由多種因素引起晶狀體代謝紊亂，晶狀體蛋白變性，導(dǎo)致晶狀體渾濁。白內(nèi)障發(fā)展至一定程度需要手術(shù)進(jìn)行治療。白內(nèi)障手術(shù)經(jīng)歷了單純白內(nèi)障摘除術(shù)、保留囊袋的白內(nèi)障囊外摘除術(shù)、小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)及最近超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)等幾個(gè)階段，從防盲治盲向屈光手術(shù)過(guò)度。隨著超聲乳化設(shè)備的發(fā)展和人工晶狀體的研發(fā)。微切口超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)彰顯其安全、有效、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，成為目前白內(nèi)障手術(shù)的主流趨勢(shì)［1］。為了研究微切口超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)的臨床應(yīng)用效果，本研究對(duì)我院368例微切口超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)療效進(jìn)行了回顧性分析，并與小切口超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)326例及小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)308例進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2005年1月至2006年12月進(jìn)行小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)患者308例作為A組，其中男164例，女142例，年齡26～84歲，平均57.3歲。老年性白內(nèi)障228例，先天性白內(nèi)障38例，外傷性白內(nèi)障25例，其他白內(nèi)障17例;成熟期225例，過(guò)熟期83例。2007年1月至2008年12月小切口超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)326例為B組，其中男184例，女142例，年齡22～86歲，平均57.8歲。老年性白內(nèi)障232例，先天性白內(nèi)障42例，外傷性白內(nèi)障34例，其他白內(nèi)障18例;成熟期236例，過(guò)熟期80例。2009年1月至2010年12月微切口超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)368例為C組，其中男206例，女162例，年齡18～84歲，平均57.2歲。老年性白內(nèi)障243例，先天性白內(nèi)障52例，外傷性白內(nèi)障42例，其他白內(nèi)障31例;成熟期252例，過(guò)熟期114例。各組患者年齡及性別構(gòu)成無(wú)顯著差異。

1.2 材料與設(shè)備

人工晶體來(lái)自美國(guó)博士倫公司，硬性聚甲基丙烯酸甲醋(PMMA)人工晶體采用 MZ30AT型，折疊式人工晶體采用SN60AT型，光學(xué)直徑為5.5 mm。超聲乳化儀采用美國(guó)MTP全自動(dòng)超聲乳化儀。超聲乳化針頭、灌注式劈核器、15°穿刺刀和1.8 mm/3.0 mm一次性專(zhuān)用刀均來(lái)自美國(guó)博士倫公司。

1.3 術(shù)前檢查

常規(guī)檢查患者光定位、辨色力、固視性質(zhì)及隨行能力。用DGH2000型眼用A型超聲生物測(cè)量?jī)x測(cè)量眼軸長(zhǎng)度及萊卡角膜曲率計(jì)測(cè)量角膜曲率，用SRK/T人工晶狀體屈光度計(jì)算程序計(jì)算每個(gè)患者所需植入的人工晶狀體屈光度。

1.4 手術(shù)方法

A組:對(duì)患者進(jìn)行表面麻醉后，在眼科顯微鏡下距角鞏膜緣后反眉字鞏膜板層做1個(gè)5.5 mm左右切口，注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊、水分離。將晶狀體核脫位于前房，娩出晶狀體核，沖洗凈殘余皮質(zhì)，植人工晶狀體于囊袋內(nèi)，自行關(guān)閉切口。B組:采用3.0 mm刀，及15°穿刺刀做顳上、鼻上方透明角膜緣內(nèi)主、輔助切口，前房注入黏彈劑后環(huán)形撕囊，水分離，原位超聲乳化晶狀體核，用自制劈核鉤劈核，注吸皮質(zhì)后植入晶狀體，關(guān)切口。C組:用1.8 mm一次性專(zhuān)用刀在術(shù)眼2點(diǎn)鐘做1.8 mm透明角膜切口，用15°穿刺刀10點(diǎn)鐘方向做0.5 mm輔助切口，前房注人粘彈劑。連續(xù)環(huán)行撕囊，水分離晶狀體皮質(zhì)與晶狀體核，行爆破式超聲乳化術(shù)，用皮質(zhì)注吸器械吸除晶狀體皮質(zhì)，推注器推注折疊型人工晶體于囊袋內(nèi)，抽吸粘彈劑，輔助切口注水，切口自行關(guān)閉。

1.5 觀察指標(biāo)

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪1個(gè)月，觀察各組患者術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月的視力情況;術(shù)后并發(fā)癥，包括角膜水腫、虹膜脫出、后囊膜破裂、前房虹膜反應(yīng)、后囊膜渾濁;術(shù)中前房穩(wěn)定性(術(shù)中出現(xiàn)角膜皺著或前房塌陷);術(shù)后1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況;患者滿意度調(diào)查，采用自制患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行描述性檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)各陽(yáng)性指標(biāo)的發(fā)生率，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組術(shù)后視力情況對(duì)比

術(shù)后第1天，各組視力有不同程度恢復(fù)，其中C組視力恢復(fù)至0.5以上患者所占比例顯著高于A組和B組(χ2=6.89，4.32;P＜0.05)。術(shù)后1周C組患者視力恢復(fù)至0.5以上比例均顯著高于 A 組或 B 組(χ2=5.36，3.98;P＜0.05)。術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查視力發(fā)現(xiàn)視力在0.5或以上者各組相比差異無(wú)顯著性(χ2=1.68，1.38;P＞0.05)。另外，A 組術(shù)后 1 d、1 周視力恢復(fù)至0.5以上者所占比例均分別低于B組，見(jiàn)表1。

表1 各組患者術(shù)后視力恢復(fù)情況對(duì)比

表2 各組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

各組患者均有不同程度的并發(fā)癥發(fā)生，其中角膜水腫在C組的發(fā)生率均顯著低于 A組和 B組 (χ2=8.64，6.32;P＜0.05);C組虹膜脫出發(fā)生率均顯著低于A組和B組(χ2=8.86，6.46;P＜0.05);后囊膜破裂、前房虹膜反應(yīng)、后囊膜渾濁在C組的發(fā)生率分別均分別顯著低于A組或B組。A組與B組相比，各并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)顯著差異，見(jiàn)表2。

2.3 各組術(shù)中前房穩(wěn)定性

C組術(shù)中18例出現(xiàn)前房塌陷，92例出現(xiàn)輕微角膜塌陷，其余258例術(shù)中保持前房穩(wěn)定;A組26例術(shù)中出現(xiàn)前房塌陷，108例出現(xiàn)輕微角膜塌陷，174術(shù)中保持前房穩(wěn)定;B組20例術(shù)中出現(xiàn)前房塌陷，112例出現(xiàn)輕微角膜塌陷，194術(shù)中保持前房穩(wěn)定。各組術(shù)中前房穩(wěn)定性相比，C組顯著高于 B組和 A組(χ2=5.64，4.86;P＜0.05)。

2.4 各組術(shù)后復(fù)發(fā)情況及滿意度調(diào)查

術(shù)后1個(gè)月內(nèi)共有15例患者復(fù)發(fā)，其中A組5例，B組4例，C組6例，各組復(fù)發(fā)率相比均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。術(shù)后患者滿意度調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，C組滿意度為96.5%(355/368)，A組滿意度為87.0%(268/308)，B 組為92.6%(302/326)。C 組滿意度顯著高于 A 組及 B 組(χ2=4.86，4.32;P＜0.05)。

3 討論

白內(nèi)障手術(shù)的目標(biāo)是最大限度地縮小手術(shù)切口，盡可能地獲得術(shù)后最佳視功能［2］。隨著白內(nèi)障手術(shù)的不斷改進(jìn)，其切口由最初的10～12 mm改良為小切口(5.5 ～6 mm)直至微切口(1.8 ～ 2.4 mm)［3］。近年來(lái)，超聲乳化儀器及折疊式人工晶體的發(fā)明，使超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)成為白內(nèi)障手術(shù)的主導(dǎo)趨勢(shì)。我院在熟練掌握小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的基礎(chǔ)上，引進(jìn)超聲乳化儀器設(shè)備，經(jīng)由標(biāo)準(zhǔn)同軸超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)逐漸過(guò)渡到同軸微切口超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)。

同軸微切口超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)通過(guò)1.8～2.4 mm的透明角膜切口完成，與標(biāo)準(zhǔn)同軸超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)相比，操作方法無(wú)明顯區(qū)別，手術(shù)器械上除超聲乳化針頭、灌注或抽吸針頭及套管縮小外，其余手術(shù)器械均無(wú)差異［4-5］。本研究發(fā)現(xiàn)，同軸微切口超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)后視力恢復(fù)快于小切口白內(nèi)障手術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)，這主要得益于手術(shù)切口縮小、手術(shù)源性散光減少，且散光狀態(tài)更早穩(wěn)定［6］。對(duì)于同軸微切口手術(shù)，較小管徑的手術(shù)器械與縮小的切口相匹配，在灌注套管的保護(hù)下，微切口手術(shù)充分顯示出切口閉合良好、恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)。

本研究結(jié)果同時(shí)提示，與小切口白內(nèi)障手術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)相比，同軸微切口超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥較少，并且提高了術(shù)中前房穩(wěn)定性。由于手術(shù)切口縮小，通過(guò)切口溢出的黏彈劑減少，可有效提高前房的穩(wěn)定性，同時(shí)，縮小的切口也可減少灌注液的外流，有效地保證了前房的穩(wěn)定性，降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率［7-8］。值得注意的是，為防止超聲乳化過(guò)程中針頭產(chǎn)生的熱量引起切口熱灼傷，手術(shù)過(guò)程中也必須允許灌注液不斷沖刷切口以帶走部分熱量，降低切口局部溫度［9-14］。通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)，同軸微切口超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)的復(fù)發(fā)率與標(biāo)準(zhǔn)切口超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)及小切口白內(nèi)障手術(shù)相比無(wú)顯著差異，并且患者滿意度較高。

總之，同軸微切口超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)切口縮小，視力恢復(fù)快，并發(fā)癥減少，可保持術(shù)中前房穩(wěn)定性，患者滿意度高，是白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。

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