駱助林，田伏洲，陳理國，王瑞豐，陳 龍，黃 竹，宋宗濤 (.成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普通外科中心，四川 成都 60083;.解放軍第45醫(yī)院普通外科，四川成都 600)

膽囊結石是我國一種常見疾病，發(fā)病率10%以上，隨著人民生活水平的提高，膽囊結石的發(fā)病率還有繼續(xù)上升的趨勢。膽囊結石是否全部需要手術治療以及采用什么手術方式是當前膽道外科的熱點問題［1-2］。膽囊切除術運用于臨床已有100多年的歷史，是近代以來作為治療膽囊炎、膽囊息肉、膽囊結石等疾病的常規(guī)方法，然而近年來的研究發(fā)現(xiàn)，膽囊切除后對人體有多種不良影響，我們自2004年1月至2010年1月選擇80例膽囊結石患者，應用腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡行保膽取石手術，與同期80例行腹腔鏡膽囊切除術患者比較，保膽取石組療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組膽囊結石患者160例，其中腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡保膽取石術80例和腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石80例。腹腔鏡保膽取石組80例，其中B超診斷慢性結石性膽囊炎75例，膽囊管結石3例，結石嵌頓2例。保膽取石組病例的入選標準如下:患者年齡20～70歲，符合文獻［2］中有關膽囊結石診斷標準;膽囊B超顯示膽囊壁厚小于等于4 mm;膽囊收縮功能試驗顯示收縮功能良好(膽囊收縮功能檢測方法為B超膽囊功能檢測［3］，脂肪餐后2 h膽囊收縮大于等于30%)。排除標準:嚴重心肝肺功能障礙、凝血機制障礙、結核病活動期;上腹部手術史;合并急性膽囊炎、胰腺炎、膽總管結石等;懷孕期及哺乳期婦女。腹腔鏡膽囊切除組80例，其中B超診斷慢性結石性膽囊炎76例，膽囊管結石和結石嵌頓各2例。兩組年齡、病程、癥狀無顯著差異，具有可比性。

1.2 手術方法

保膽取石組:按照腹腔鏡手術常規(guī)進腹方法進腹后探查腹腔，觀察膽囊以及周圍粘連情況。如果膽囊壁薄且無炎癥表現(xiàn)則行保膽取石手術。剪開膽囊底部，經(jīng)右上腹孔放置膽道鏡進行取石。對于嵌頓于膽囊頸部的結石可以在內鏡下碎石后取出［4］。取凈結石并仔細觀察確定無結石殘留，觀察確認膽囊管膽汁引流通暢后，4-0可吸引線縫合膽囊底部切口并包埋漿肌層。膽囊切除組:手術按照常規(guī)的腹腔鏡膽囊切除方法進行［5］。

1.3 統(tǒng)計指標和統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計兩組手術時間、術中出血量、術后住院天數(shù)、住院費用及術后飲食恢復時間。保膽取石80例患者術后2年隨訪，復查統(tǒng)計下述指標:①B超膽囊收縮功能和膽囊壁厚度。②B超檢查結石復發(fā)。采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

所有膽囊結石患者均順利完成手術。全部保膽取石組病例均一期縫合膽囊底部切口，無膽漏等并發(fā)癥發(fā)生，2例術后4天感右上腹隱痛，給予抗生素等藥物治療3天后疼痛消失。1個月后復查B超所有患者均未見膽囊或膽總管殘石。術后第2年復查膽囊壁厚度和膽囊收縮功能較術前明顯改善，術后隨訪2～8年膽結石復發(fā)5例，復發(fā)率6.25%。膽囊切除組1例術后由于鈦夾脫落，出現(xiàn)腹腔內出血需再次手術重新結扎膽囊動脈;另13例患者出現(xiàn)不同程度的膽囊切除后腹瀉、腹部不適和疼痛。統(tǒng)計比較兩組手術時間、術中出血量、術后住院天數(shù)、住院費用、及術后飲食恢復時間(表1)。保膽取石組在手術時間、術后住院天數(shù)、住院費用上與膽囊切除組無統(tǒng)計學差異(P＞0.05);術中出血量、術后飲食恢復時間，保膽取石組明顯優(yōu)于腹腔鏡膽囊切除(P＜0.05)。

表1 保膽取石組與膽囊切除組治療指標對比(±s，n=80)

表1 保膽取石組與膽囊切除組治療指標對比(±s，n=80)

*:與膽囊切除組比較，P＜0.05

手術方法 手術時間(min)術中出血(mL)術后住院時間(d)術后飲食恢復(d)費用(千元)保膽取石組 42 ±12.214 ±6.8* 2.4 ±1.60.6 ±0.6*6.2 ±2.3膽囊切除組39 ±11.336 ±16.72.6 ±1.91.7 ±0.76.6 ±2.5

3 討論

膽石病的全球患病率在10%左右，其中膽囊膽固醇結石占大多數(shù)，是膽道疾病的主要類型［6］。近年來腹腔鏡技術的廣泛開展，膽囊切除術成為治療膽囊結石的“金標準”，但膽囊作為一個重要的消化免疫器官，切除后可出現(xiàn)多種不良后果［7］。膽囊切除術并發(fā)癥有［8］:①術后易出現(xiàn)消化不良、腹脹腹瀉和返流性胃炎;②導致周圍組織損傷:肝膽管、血管和胃腸損傷等;③術后結腸癌發(fā)病率升高;④術后膽總管結石的發(fā)生率增高等。北京大學北大醫(yī)院對比統(tǒng)計膽總管結石的發(fā)病率，切除膽囊和未切除膽囊的發(fā)生率為2∶1［9］。

保膽取石術近年來迅速發(fā)展，以避免膽囊切除后的各種并發(fā)癥和不良影響［10］，雖然保膽取石的長期并發(fā)癥尚無準確報道，但我們比較兩組手術情況，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石組在手術時間、術后住院天數(shù)、住院費用上與膽囊切除組無統(tǒng)計學差異;術中出血量、術后飲食恢復時間，保膽取石組明顯優(yōu)于腹腔鏡膽囊切除。較早開展的開腹直視下保膽取石術存在一定的復發(fā)率，文獻報道術后復發(fā)率高達30.0% ～43.2%［11］。隨著內鏡學、影像學和分子生物學的發(fā)展及其臨床應用，特別是內鏡技術問世以后，通過內鏡可以直接看到肝內外膽管和膽囊腔內黏膜，在直視下可以清楚地取凈結石和息肉，明顯降低了殘留率，有學者［12-13］采用內鏡微創(chuàng)直視下取石術治療膽囊結石，報道復發(fā)率為5.39%。我們進行的腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術，結石可用取石網(wǎng)將結石完整地取出膽囊，并且手術的全過程是在膽道鏡下操作，克服了外科手術的盲區(qū)，并且采取了許多防止復發(fā)的措施，術后第2年復查膽囊壁厚度和膽囊收縮功能較術前明顯改善，術后隨訪2～8年膽結石復發(fā)5例，復發(fā)率6.25%，與張寶善等報道相似，明顯優(yōu)于開腹保膽取石手術。而且腹腔鏡下保膽取石術十分安全，不會發(fā)生膽囊切除術后免疫功能低下，也避免了大腸癌和膽總管結石等可能的并發(fā)癥。我們認為在嚴格選擇適應證和排除禁忌證的情況下，經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術具有安全性高、創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快等特點，結石復發(fā)率較低，且可保留有功能的膽囊，若加上術后相關藥物治療，如statin抑制膽固醇合成和ezetimibe抑制腸道膽固醇攝取，可進一步降低保膽取石術后復發(fā)率［14］。

［1］ 劉衍民.保留膽囊手術適應證與手術術式的選擇［J］.中華普通外科手術學雜志，2008，2(3):259 －262.

［2］ 段世剛，洪 明，張 云，等.腹腔鏡聯(lián)合開腹膽道探查器行膽總管探查取石的臨床應用［J］.中華消化外科雜志，2011，10(4):303－304.

［3］ 韓積義，崔自介.腹部外科診斷和鑒別診斷學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:400－422.

［4］ Dodds WJ，Groh W，Darweesh RMA，et al.Sonographic measurement of gallbladder volume［J］.AJR，1985，145(5):1009 －1014.

［5］ 喬 鐵，王小鋒，馮禹陽，等.膽道鏡保留膽囊治療膽囊管嵌頓結12例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2008，13(1):66－69.

［6］ 張寶善.內鏡微創(chuàng)保膽取石術治療膽囊結石［J］.中國內鏡雜志，2002，8(7):1 －4.

［7］ 張寶善.關于膽囊結石治療的爭論［J］.中國醫(yī)刊，2007，42(5):225.

［8］ Mannifold D，Anggiansah A，Owen W.Effect of cholecystectomy on gastroesophageal and duodenogastric reflux［J］.AM JGas，2000，95(10):2746－2750.

［9］ 厲學民，毛根軍.改良三孔法腹腔鏡膽囊切除術80例［J］.中華肝膽外科雜志，2004，10(7):487 －488.

［10］ 韓天權，蔣兆彥，張圣道.膽固醇結石形成機制的基因研究現(xiàn)狀與展望［J］.外科理論與實踐，2009，14(2):125 －127.

［11］ 韓天權，張圣道.保膽取石術后膽石的復發(fā)及預防［J］.中華肝膽外科雜志，2009，15(1):4 －5.

［12］ 鄒一平，蕭蔭祺.保膽取石術有關問題的探討［J］.中華肝膽外科雜志，2009，15(1):1 －3.

［13］ 張寶善，劉京山.內鏡微創(chuàng)保膽取石1520例臨床分析［J］.中華普外科手術學雜志(電子版)，2009，3(1):410 －414.

［14］ 劉京山，張寶善.纖維膽道鏡下膽囊切開取石保膽治療膽囊結石612 例隨訪結果分析［J］.中華外科雜志，2009，47(4):279－281.