駱助林，田伏洲，陳理國(guó)，王瑞豐，陳 龍，黃 竹，宋宗濤 (.成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普通外科中心，四川 成都 60083;.解放軍第45醫(yī)院普通外科，四川成都 600)

膽囊結(jié)石是我國(guó)一種常見疾病，發(fā)病率10%以上，隨著人民生活水平的提高，膽囊結(jié)石的發(fā)病率還有繼續(xù)上升的趨勢(shì)。膽囊結(jié)石是否全部需要手術(shù)治療以及采用什么手術(shù)方式是當(dāng)前膽道外科的熱點(diǎn)問題［1-2］。膽囊切除術(shù)運(yùn)用于臨床已有100多年的歷史，是近代以來作為治療膽囊炎、膽囊息肉、膽囊結(jié)石等疾病的常規(guī)方法，然而近年來的研究發(fā)現(xiàn)，膽囊切除后對(duì)人體有多種不良影響，我們自2004年1月至2010年1月選擇80例膽囊結(jié)石患者，應(yīng)用腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡行保膽取石手術(shù)，與同期80例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者比較，保膽取石組療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組膽囊結(jié)石患者160例，其中腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)80例和腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石80例。腹腔鏡保膽取石組80例，其中B超診斷慢性結(jié)石性膽囊炎75例，膽囊管結(jié)石3例，結(jié)石嵌頓2例。保膽取石組病例的入選標(biāo)準(zhǔn)如下:患者年齡20～70歲，符合文獻(xiàn)［2］中有關(guān)膽囊結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn);膽囊B超顯示膽囊壁厚小于等于4 mm;膽囊收縮功能試驗(yàn)顯示收縮功能良好(膽囊收縮功能檢測(cè)方法為B超膽囊功能檢測(cè)［3］，脂肪餐后2 h膽囊收縮大于等于30%)。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心肝肺功能障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)核病活動(dòng)期;上腹部手術(shù)史;合并急性膽囊炎、胰腺炎、膽總管結(jié)石等;懷孕期及哺乳期婦女。腹腔鏡膽囊切除組80例，其中B超診斷慢性結(jié)石性膽囊炎76例，膽囊管結(jié)石和結(jié)石嵌頓各2例。兩組年齡、病程、癥狀無顯著差異，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

保膽取石組:按照腹腔鏡手術(shù)常規(guī)進(jìn)腹方法進(jìn)腹后探查腹腔，觀察膽囊以及周圍粘連情況。如果膽囊壁薄且無炎癥表現(xiàn)則行保膽取石手術(shù)。剪開膽囊底部，經(jīng)右上腹孔放置膽道鏡進(jìn)行取石。對(duì)于嵌頓于膽囊頸部的結(jié)石可以在內(nèi)鏡下碎石后取出［4］。取凈結(jié)石并仔細(xì)觀察確定無結(jié)石殘留，觀察確認(rèn)膽囊管膽汁引流通暢后，4-0可吸引線縫合膽囊底部切口并包埋漿肌層。膽囊切除組:手術(shù)按照常規(guī)的腹腔鏡膽囊切除方法進(jìn)行［5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用及術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間。保膽取石80例患者術(shù)后2年隨訪，復(fù)查統(tǒng)計(jì)下述指標(biāo):①B超膽囊收縮功能和膽囊壁厚度。②B超檢查結(jié)石復(fù)發(fā)。采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

所有膽囊結(jié)石患者均順利完成手術(shù)。全部保膽取石組病例均一期縫合膽囊底部切口，無膽漏等并發(fā)癥發(fā)生，2例術(shù)后4天感右上腹隱痛，給予抗生素等藥物治療3天后疼痛消失。1個(gè)月后復(fù)查B超所有患者均未見膽囊或膽總管殘石。術(shù)后第2年復(fù)查膽囊壁厚度和膽囊收縮功能較術(shù)前明顯改善，術(shù)后隨訪2～8年膽結(jié)石復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率6.25%。膽囊切除組1例術(shù)后由于鈦夾脫落，出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血需再次手術(shù)重新結(jié)扎膽囊動(dòng)脈;另13例患者出現(xiàn)不同程度的膽囊切除后腹瀉、腹部不適和疼痛。統(tǒng)計(jì)比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用、及術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間(表1)。保膽取石組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用上與膽囊切除組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);術(shù)中出血量、術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間，保膽取石組明顯優(yōu)于腹腔鏡膽囊切除(P＜0.05)。

表1 保膽取石組與膽囊切除組治療指標(biāo)對(duì)比(±s，n=80)

表1 保膽取石組與膽囊切除組治療指標(biāo)對(duì)比(±s，n=80)

*:與膽囊切除組比較，P＜0.05

手術(shù)方法 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血(mL)術(shù)后住院時(shí)間(d)術(shù)后飲食恢復(fù)(d)費(fèi)用(千元)保膽取石組 42 ±12.214 ±6.8* 2.4 ±1.60.6 ±0.6*6.2 ±2.3膽囊切除組39 ±11.336 ±16.72.6 ±1.91.7 ±0.76.6 ±2.5

3 討論

膽石病的全球患病率在10%左右，其中膽囊膽固醇結(jié)石占大多數(shù)，是膽道疾病的主要類型［6］。近年來腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，膽囊切除術(shù)成為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但膽囊作為一個(gè)重要的消化免疫器官，切除后可出現(xiàn)多種不良后果［7］。膽囊切除術(shù)并發(fā)癥有［8］:①術(shù)后易出現(xiàn)消化不良、腹脹腹瀉和返流性胃炎;②導(dǎo)致周圍組織損傷:肝膽管、血管和胃腸損傷等;③術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)病率升高;④術(shù)后膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高等。北京大學(xué)北大醫(yī)院對(duì)比統(tǒng)計(jì)膽總管結(jié)石的發(fā)病率，切除膽囊和未切除膽囊的發(fā)生率為2∶1［9］。

保膽取石術(shù)近年來迅速發(fā)展，以避免膽囊切除后的各種并發(fā)癥和不良影響［10］，雖然保膽取石的長(zhǎng)期并發(fā)癥尚無準(zhǔn)確報(bào)道，但我們比較兩組手術(shù)情況，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用上與膽囊切除組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;術(shù)中出血量、術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間，保膽取石組明顯優(yōu)于腹腔鏡膽囊切除。較早開展的開腹直視下保膽取石術(shù)存在一定的復(fù)發(fā)率，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)30.0% ～43.2%［11］。隨著內(nèi)鏡學(xué)、影像學(xué)和分子生物學(xué)的發(fā)展及其臨床應(yīng)用，特別是內(nèi)鏡技術(shù)問世以后，通過內(nèi)鏡可以直接看到肝內(nèi)外膽管和膽囊腔內(nèi)黏膜，在直視下可以清楚地取凈結(jié)石和息肉，明顯降低了殘留率，有學(xué)者［12-13］采用內(nèi)鏡微創(chuàng)直視下取石術(shù)治療膽囊結(jié)石，報(bào)道復(fù)發(fā)率為5.39%。我們進(jìn)行的腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，結(jié)石可用取石網(wǎng)將結(jié)石完整地取出膽囊，并且手術(shù)的全過程是在膽道鏡下操作，克服了外科手術(shù)的盲區(qū)，并且采取了許多防止復(fù)發(fā)的措施，術(shù)后第2年復(fù)查膽囊壁厚度和膽囊收縮功能較術(shù)前明顯改善，術(shù)后隨訪2～8年膽結(jié)石復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率6.25%，與張寶善等報(bào)道相似，明顯優(yōu)于開腹保膽取石手術(shù)。而且腹腔鏡下保膽取石術(shù)十分安全，不會(huì)發(fā)生膽囊切除術(shù)后免疫功能低下，也避免了大腸癌和膽總管結(jié)石等可能的并發(fā)癥。我們認(rèn)為在嚴(yán)格選擇適應(yīng)證和排除禁忌證的情況下，經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)具有安全性高、創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，結(jié)石復(fù)發(fā)率較低，且可保留有功能的膽囊，若加上術(shù)后相關(guān)藥物治療，如statin抑制膽固醇合成和ezetimibe抑制腸道膽固醇攝取，可進(jìn)一步降低保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)率［14］。

［1］ 劉衍民.保留膽囊手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)術(shù)式的選擇［J］.中華普通外科手術(shù)學(xué)雜志，2008，2(3):259 －262.

［2］ 段世剛，洪 明，張 云，等.腹腔鏡聯(lián)合開腹膽道探查器行膽總管探查取石的臨床應(yīng)用［J］.中華消化外科雜志，2011，10(4):303－304.

［3］ 韓積義，崔自介.腹部外科診斷和鑒別診斷學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:400－422.

［4］ Dodds WJ，Groh W，Darweesh RMA，et al.Sonographic measurement of gallbladder volume［J］.AJR，1985，145(5):1009 －1014.

［5］ 喬 鐵，王小鋒，馮禹陽，等.膽道鏡保留膽囊治療膽囊管嵌頓結(jié)12例報(bào)告［J］.腹腔鏡外科雜志，2008，13(1):66－69.

［6］ 張寶善.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002，8(7):1 －4.

［7］ 張寶善.關(guān)于膽囊結(jié)石治療的爭(zhēng)論［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2007，42(5):225.

［8］ Mannifold D，Anggiansah A，Owen W.Effect of cholecystectomy on gastroesophageal and duodenogastric reflux［J］.AM JGas，2000，95(10):2746－2750.

［9］ 厲學(xué)民，毛根軍.改良三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)80例［J］.中華肝膽外科雜志，2004，10(7):487 －488.

［10］ 韓天權(quán)，蔣兆彥，張圣道.膽固醇結(jié)石形成機(jī)制的基因研究現(xiàn)狀與展望［J］.外科理論與實(shí)踐，2009，14(2):125 －127.

［11］ 韓天權(quán)，張圣道.保膽取石術(shù)后膽石的復(fù)發(fā)及預(yù)防［J］.中華肝膽外科雜志，2009，15(1):4 －5.

［12］ 鄒一平，蕭蔭祺.保膽取石術(shù)有關(guān)問題的探討［J］.中華肝膽外科雜志，2009，15(1):1 －3.

［13］ 張寶善，劉京山.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石1520例臨床分析［J］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2009，3(1):410 －414.

［14］ 劉京山，張寶善.纖維膽道鏡下膽囊切開取石保膽治療膽囊結(jié)石612 例隨訪結(jié)果分析［J］.中華外科雜志，2009，47(4):279－281.