苑繼承，史文峰，許鳳琴，謝培邦，金紹岐 (第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院門診部，陜西西安 7100032)

淚腺神經(jīng)痛很少見，Nithyanandam等［1］曾報道在三叉神經(jīng)眼支患帶狀皰疹者有累及淚腺神經(jīng)而發(fā)生神經(jīng)痛的病例。我們自2001年至2009年在軟組織門診的病痛患者中發(fā)現(xiàn)有16例淚腺神經(jīng)痛，占接診的2332例皮神經(jīng)痛患者的 0.69%［2］。之所以少有報道，可能是不被重視而漏診。因此本文對16例淚腺神經(jīng)痛患者的臨床資料進行回顧性分析，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2001年10月至2009年9月我院門診軟組織病痛患者中，診斷為淚腺神經(jīng)痛者16例，年齡14～60歲，女性較多。病史短者1周，長者數(shù)年。主訴皆為患側眼外上部陣發(fā)性疼痛，性質不定，有為劇痛，有為較輕的隱痛，皆為單側，少數(shù)病例同時伴有眶上神經(jīng)痛。所有病例皆曾在他處求醫(yī)而未識，未進行過有效治療。查體結果:所有病例皆查有患側上眼瞼外側及外眼角水平面以上眶緣外，上顳線以下的一小塊皮膚刺痛改變(圖1)，病程短者多為過敏，病程長者多為遲鈍。此外，除少數(shù)病例同時并發(fā)相鄰的眶上神經(jīng)痛而伴有該神經(jīng)分布區(qū)的痛覺改變以外，與淚腺神經(jīng)皮膚分布區(qū)相鄰的眶上、顴顳及顴面神經(jīng)分布區(qū)皆無改變，無任何可疑的眼眶內(nèi)病變的癥狀及體征。

1.2 治療方法

所有病例皆采取糖皮質激素注射淚腺神經(jīng)穿過眶隔處的治療方法。淚腺神經(jīng)在眼眶內(nèi)沿眼外直肌的外面走行，分支至淚腺以后，即在眼眶外上角，眶緣的內(nèi)下，穿過眶隔，到達上瞼的皮下組織中。據(jù)此，取強的松龍混懸液0.6 mL(15 mg)加2%利多卡因2 mL，摸清眼眶外上部的眶緣，緊依眶緣進針，先觸及眶緣的骨骼，再將針尖向內(nèi)下移動少許，可觸及較致密的眶隔，先注入少量藥液，進針穿過眶隔，即注入半量藥液。再抽針至皮下，朝向外上在眶緣的淺處注入余量藥液即可。如果擔心注射不到神經(jīng)，可將利多卡因量加大1 mL，以使藥液分布范圍較大，可以保證注射到神經(jīng)。沿眶緣進針，無虞傷及眼球，因為眼球僅占眼眶內(nèi)間隙的一半，與眶壁間尚有較大的蜂窩組織間隙。此外，對于病程超過2周者神經(jīng)纖維受壓后難免發(fā)生水腫、脫髓鞘及纖維化等改變［3-5］，所以均給予口服維生素B1及B6各50 mg，B120.5 mg，及維生素 C 500 mg，1 ～2 個月，以促進神經(jīng)的恢復。

2 結果

由于利多卡因的作用較慢，所有病例在注射后10 min左右，疼痛消失。檢查淚腺神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)刺痛消失，證明注射正確。如果使用普魯卡因等作用迅速的麻藥則可在注射后更早顯現(xiàn)作用。少數(shù)病例，麻藥作用過后亦不再痛，1周后11例痊愈，3例經(jīng)第2次注射后痊愈，2例經(jīng)第3次注射后痊愈。重復注射的時間相隔1周。

3 討論

3.1 病因

關于淚腺神經(jīng)痛的病因，除上文引術的因帶狀皰疹而引起的以外，因未見有其他有關此病的專題報道，所以僅就本組病例進行分析。首先應了解有關的解剖學特點［6］。三叉神經(jīng)眼支由半月節(jié)發(fā)出以后前行，在即將進入眶上裂時分為淚腺神經(jīng)、額神經(jīng)及鼻睫神經(jīng)，一起通過眶上裂進入眼眶。淚腺神經(jīng)位于眼外直肌上外緣，在球后的蜂窩組織中前行。作用于淚腺引起分泌的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維，起自橋腦，通過中間神經(jīng)，終于翼腭節(jié)，再由此節(jié)發(fā)出節(jié)后纖維，隨顴顳神經(jīng)進入眼眶，再離開該神經(jīng)而進入淚腺神經(jīng)，前行至鄰近淚腺即離開而進入淚腺。由此可見，淚腺神經(jīng)僅在眼眶內(nèi)的一小段行程中含有支配淚腺的纖維，再向前僅有支配眼眶外上角皮膚及結膜的感覺纖維。

按照上述淚腺神經(jīng)的行徑及鄰屬關系，如果在眼神經(jīng)未分為3支以前受累，或者受到眶上裂附近的病變所累，癥狀必然表現(xiàn)為3支全受波及。在本組患者中均無相關癥狀，個別有眶上神經(jīng)同時受累者亦僅能以同時發(fā)生病變來解釋，皆可排除病因在眶上裂附近的病變所致。

淚腺神經(jīng)在眼眶內(nèi)的行程中，為蜂窩組織所圍繞，除球后新生物或炎癥可使此神經(jīng)受累以外，一般不會受到影響。如果神經(jīng)在接收副交感神經(jīng)纖維以后的一段受累，也會出現(xiàn)淚腺分泌改變的癥狀。本組患者皆無相關眼眶內(nèi)病變癥狀，可以排除。

淚腺神經(jīng)分出支配淚腺的纖維以后，迅速前行分支支配鄰近的結膜以后，在緊鄰眶緣處穿過眶隔，到達眼輪匝肌深處，再穿過此肌而到達皮膚。在神經(jīng)的這一段行程中，僅有眶隔為致密的結締組織。眶隔由眶緣的骨膜延伸入眼瞼中，最后到達瞼板，與瞼板的結締組織融合。這是在淚腺神經(jīng)的行程中唯一可能受到卡壓的部位，因此是本組病例的唯一可以考慮的病因。從局部注射治療的效果看，可以證實此一推斷。我們在2332例皮神經(jīng)痛的總結中，論及皮神經(jīng)痛的病因，最常見的是神經(jīng)在行程中受到筋膜的卡壓所致［2］。有關文獻在皮神經(jīng)痛論述中，皆有相似觀點［7］。

3.2 診斷

淚腺神經(jīng)痛比較少見，我們的統(tǒng)計，發(fā)生率僅占皮神經(jīng)痛的0.69%，少見另有專題報道。其原因可能是一般病變程度較輕，不被注意，或者醫(yī)生少有這方面的經(jīng)驗，見而不識。我們認為，診斷不太困難，關鍵是要熟悉上述的有關局部解剖學，主要是淚腺神經(jīng)的皮膚分布區(qū)與相鄰各皮神經(jīng)的分布區(qū)。只要根據(jù)疼痛部位查有淚腺神經(jīng)分布區(qū)皮膚痛覺改變，無其他任何可疑眼眶內(nèi)病變癥狀，即可做出正確診斷。至于淚腺神經(jīng)皮膚分布區(qū)與內(nèi)上相鄰的眶上神經(jīng)分布區(qū)及外下方相鄰的顴面神經(jīng)分布區(qū)，與外后方相鄰的顴顳神經(jīng)布區(qū)，由于互相之間重疊范圍很小，不像相鄰的生皮節(jié)之間有較大的重疊分布，很容易鑒別。僅需注意，此相鄰的三神經(jīng)皆有發(fā)生神經(jīng)痛的可能，如同時有痛覺改變，即表明亦有該神經(jīng)痛的存在，不影響診斷。

圖1 頭面部皮膚神經(jīng)分布區(qū)

關于診斷方面需要注意的另一個問題是與三叉神經(jīng)痛的鑒別。三叉神經(jīng)痛一般是指的原發(fā)性，表現(xiàn)為三叉神經(jīng)的某一分支的皮膚分布區(qū)陣發(fā)性劇痛，查無感覺改變，病變在半月節(jié)。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛為各分支的病變，均可引致分布區(qū)內(nèi)疼痛，檢查時必可發(fā)現(xiàn)皮膚有刺痛改變，可依此區(qū)分兩種不同病變。

3.3 治療

本組病例皆采取局部注射糖皮質激素(強的松龍混懸液)，消減卡壓神經(jīng)的眶隔纖維化及消減神經(jīng)受卡壓后的炎性改變。實踐證實，只要診斷正確，注射到位，皆可獲得滿意的療效，不失為治療此病的首選方法。強的松龍是中效糖皮質激素，其價格低，有利于患者，無須使用目前價格高出10倍以上的高效糖皮質激素。不能用水溶性的糖皮質激素，如地塞米松，因為此類藥物局部注射后會很快被吸收入血，最多維持局部作用幾個小時?；鞈乙涸谧⑸涞木植靠删S持作用3～5 d，療效明顯不同。

［1］ Nithyanandam S，Dabir S，Stephen J，et al.Eruption severity and characteristics in herpes zoster ophthalmicus:correlation with visual outcome，ocular complications，and postherpetic neuralgia［J］.Int J Dermatol，2009，48(5):484 －487.

［2］ 金紹岐，許鳳琴，苑繼承，等.糖皮質激素注射治療皮神經(jīng)痛2332例分析［J］.局解手術學雜志，2010，19(2):114 －116.

［3］ Rempel DM，Diao E.Entrapment neuropathies:pathophysiology and pathogenesis［J］.J Electromyogr Kinesiol，2004，14(1):71 －75.

［4］ Uchio Y.Pathogenesis of acute and chronic compression neuropathy［J］.Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi，1995，69(5):342 － 357.

［5］ Ando Y.Experimental study on chronic entrapment neuropathy［J］.Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi，1990，64(7):633 － 647.

［6］ 金紹岐.實用外科解剖學［M］.第2版.西安:世界圖書出版西安公司，2007.

［7］ Beltran LS，Bencardino J，Ghazikhanian V，et al.Entrapment neuropathies Ⅲ:lower limb［J］.Semin Musculoskelet Radiol，2010，14(5):501－511.