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        股后皮神經(jīng)及其主要分支神經(jīng)痛的診斷與治療

        2012-07-07 07:28:54苑繼承史文鋒樊永衛(wèi)許鳳琴金紹岐第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院門診部陜西西安710032
        局解手術(shù)學雜志 2012年6期
        關(guān)鍵詞:陰唇陰部分布區(qū)

        苑繼承,史文鋒,程 琰,樊永衛(wèi),許鳳琴,金紹岐 (第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院門診部,陜西西安 710032)

        股后皮神經(jīng)及其分支臀下皮神經(jīng)與陰唇(囊)后長神經(jīng)的神經(jīng)痛時有發(fā)生。我們在2002年曾經(jīng)報道過9例[1],以后在作者等所著參考書中也曾提及[2-3],后來所遇病例漸多,在近10年中共發(fā)現(xiàn)有255例,占神經(jīng)痛總病例數(shù)的10.94%[4],此病并不少見。但是不僅在其他教科書中罕有介紹,而且文獻報道也較少。由此可以看出,此病還未被臨床醫(yī)生認識,本文就159例診治情況報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        自2001年10月至2009年9月我院收治軟組織病痛患者中,診斷為股后皮神經(jīng)痛者159例(6.28%),臀下皮神經(jīng)痛者40例(1.72%),陰唇(囊)后長神經(jīng)痛者56例(2.4%)。皆為成年人,女性較多,特別是陰唇后長神經(jīng)痛者。病程短者數(shù)日,長者可達十數(shù)年。具體主訴主要是股后部或臀下部陣發(fā)性疼痛,有的覺得痛處在一側(cè)臀部內(nèi)側(cè),具體部位不詳,輕者無礙活動,嚴重者坐位時劇痛難忍,行動不便。無腰或臀部外傷史,慢性患者曾在他處就醫(yī),但未獲確診及恰當治療。有的被誤診為腰肌勞損、腰椎間盤突出、坐骨神經(jīng)痛或梨狀肌綜合征等病變。

        1.2 查體結(jié)果

        按正常的皮膚神經(jīng)分布區(qū),股后皮神經(jīng)為股部后面由臀股皺襞向下至小腿后面上1/3至2/3的范圍;臀下皮神經(jīng)在臀下部臀股皺襞以上的范圍;陰唇后長神經(jīng)在臀下部內(nèi)側(cè)份與會陰外側(cè)份,包括大陰唇的后1/3至2/3的下面及外側(cè)。痛覺檢查,某一神經(jīng)有病變時改變出現(xiàn)在其分布區(qū)的全部,急性多為過敏,慢性多為遲鈍,依此決定是哪一神經(jīng)痛。159例診斷為股后皮神經(jīng)痛,40例診斷為臀下皮神經(jīng)痛,56例診斷為陰唇后長神經(jīng)痛。三處皮神經(jīng)痛,有的是單獨發(fā)生,有的是二者或三者并發(fā),皆是同側(cè)。由于局部注射治療是針對各神經(jīng)單獨進行,未留有詳細記錄,所以只能單獨計數(shù)。此外,在股后皮神經(jīng)痛患者中有的可在股后正中線上有明顯的壓痛,腰、髖、膝等處活動無礙,均未查見有任何其他病變的陽性體征。

        1.3 治療方法

        所有病例皆采取糖皮質(zhì)激素局部注射的治療方法,取強的松龍混懸液1.2 mL(30 mg),加2%利多卡因5 mL及生理鹽水5 mL,注射部位及方法視受累的神經(jīng)而略有不同,但皆必須了解有關(guān)的局部解剖[3]。股后皮神經(jīng)起自第1、2、3骶神經(jīng),通過骶叢,經(jīng)梨狀肌下孔出骨盆處位于坐骨神經(jīng)的內(nèi)側(cè),下行途中逐漸移至坐骨神經(jīng)的淺面;至臀大肌下緣分出的臀下皮神經(jīng),繞過該肌下緣向上行走;在坐骨結(jié)節(jié)平面下方發(fā)出的陰唇后長神經(jīng),向內(nèi)至會陰部(圖1)。股后皮神經(jīng)主干繼續(xù)在股后正中線深筋膜深處下行,沿途分支穿過深筋膜,分布于皮膚,本干終于小腿中部。如果是三條神經(jīng)同時受累,則先試行注射股后皮神經(jīng)的主干。如果疑為臀下皮神經(jīng)受累,僅注射臀大肌下緣的股后中分處的深筋膜。如果疑為陰唇后長神經(jīng)受累,注射部位應沿臀大肌下緣中點向內(nèi)上注射至深筋膜的淺處及深處。

        圖1 股后皮神經(jīng)

        注射股后皮神經(jīng)主干的方法,患者俯臥,臀股皺襞明顯可見,用8 cm長針頭,在其下方約1 cm處的股后正中線上進針。先向深處,再水平向上,即可進入已經(jīng)松弛隆起的臀大肌深處,深入6~7 cm,進針過程中不停推入半量藥液。再抽針至皮下深處,在同一線上較淺處再次向上進針,注入其余半量藥液。分2次注射的道理是因為臀部皮下層及臂大肌的厚度,因人而有較大的差異,體外不易確定神經(jīng)的深淺位置,分淺深2次注射,可以減少注射不到神經(jīng)的可能。坐骨神經(jīng)的表面投影雖然與股后皮神經(jīng)一致,但因位置較深,無虞受累。在本組病例的注射中,從未發(fā)生過坐骨神經(jīng)被麻醉的情況,即使注射到坐骨神經(jīng)亦無害,不必擔心。

        對臀下皮神經(jīng)與陰唇后長神經(jīng)的注射,首先在體表定位臀大肌下緣。此肌下份起自尾骨后面,向外下約呈45°斜行,止于髂脛束的上端。摸清尾骨,由其中部向外下45°角的斜線,即為臀大肌下緣的表面投影。如果囑患者做伸髖動作,也可摸清該肌下緣與臀股皺襞在股后正中線上交叉。由于臀下皮神經(jīng)常呈2~3支繞過臀大肌下緣向上,應在正中線外側(cè)約2 cm處進針,向內(nèi)上約呈45°沿臀大肌下緣進針,遠至7~8 cm,分2次注入藥液至深筋膜淺處及深處。陰唇后長神經(jīng)在更內(nèi)側(cè)繞過臀大肌下緣至會陰部,也可以同時注射到。所有病例注射1周后不愈者再行第2次注射,有的須在2周后進行第3次注射。

        對于病程較久的病例,除局部注射外,皆給予口服維生素C 500 mg,維生素 B150 mg,維生素 B650 mg,及維生素 B12500 μg,每日3次,持續(xù)1~2個月,以協(xié)助病變神經(jīng)的恢復。

        2 結(jié)果

        所有病例皆在注射后10 min左右疼痛消失,檢查分布區(qū)刺痛消失,麻藥作用過后,少數(shù)病例不再疼痛。股后皮神經(jīng)痛注射治療后1周痊愈者110例,1周后再次注射痊愈者30例,2周后經(jīng)第3次注射痊愈者14例,5例失訪。臀下皮神經(jīng)痛注射治療后1周痊愈者20例,1周后再次注射痊愈者10例,2周后經(jīng)第3次注射痊愈者8例,失訪者2例。陰唇后長神經(jīng)痛注射治療后1周痊愈者40例,1周后再次注射痊愈者9例,2周后經(jīng)第3次注射痊愈者4例,失訪者3例。

        3 討論

        3.1 病因

        關(guān)于股后皮神經(jīng)痛、臀下皮神經(jīng)痛及陰唇后長神經(jīng)痛的病因問題,除Chutkow[5]報道過1例由于受圍繞神經(jīng)的靜脈叢卡壓所致者以外,少有文獻論及。本文僅就所診治的病例進行回顧分析。從解剖學角度分析,股后皮神經(jīng)干的行程中皆有一定量的蜂窩組織環(huán)繞,亦不穿過深筋膜。按照皮膚癥狀的范圍是在神經(jīng)的全部,在沒有其他神經(jīng)癥狀的情況下,只能是在神經(jīng)出梨狀肌下孔到臀大肌下緣之間的一段受累。而這一段只是下部位置較淺,周圍蜂窩組織較少,在久坐的體位下易于受到壓迫。如果外力發(fā)生在發(fā)出臀下及陰唇后長神經(jīng)發(fā)出點以上,即出現(xiàn)3條神經(jīng)皆受累的癥狀。如果發(fā)生在2條分支發(fā)出點以下,可能僅出現(xiàn)股后皮神經(jīng)痛的癥狀。另2條分支是否出現(xiàn)癥狀則不一定。而2條分支由于是穿過臀大肌下緣處的深筋膜,也可能因受到筋膜的卡壓而受累。這種推理,從良好的治療效果看,得到了支持。

        3.2 診斷

        在診斷方面,首先需要了解臀部、股后部及會陰部的局部解剖[3]。不僅要了解股后皮神經(jīng)分布區(qū)可以僅到達腘窩,也可下達小腿后面中下1/3部。也要了解其分支臀下皮神經(jīng)及陰唇后長神經(jīng)的分布區(qū),以及毗鄰皮神經(jīng)分布區(qū)。上方為臀上皮神經(jīng)(第1、2、3腰神經(jīng)后支)。上方內(nèi)側(cè)為臀中皮神經(jīng)(第1、2、3骶神經(jīng)后支)。中部內(nèi)側(cè)為陰部神經(jīng)。上方外側(cè)為臀外側(cè)皮神經(jīng)(第1腰神經(jīng)前支及第12胸神經(jīng)前支)。下方內(nèi)側(cè)為閉孔神經(jīng)(第2、3、4腰神經(jīng))及股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)(第2、3腰神經(jīng))。下方外側(cè)為股外側(cè)皮神經(jīng)(第2、3腰神經(jīng))。還要注意在大多數(shù)情況下的正常分布,以及少數(shù)情況下的可能變異。例如Tubbs等[6]報道,在20具尸體解剖中發(fā)現(xiàn),會陰支起自股后皮神經(jīng)者占55%,起自臀下皮神經(jīng)者占30%,15%缺如。而且發(fā)現(xiàn)股后皮神經(jīng)與陰部神經(jīng)之間常有交通支。認為股后皮神經(jīng)受卡壓者也可能成為會陰部疼痛的病源。Darnis等[7]也有類似發(fā)現(xiàn),由于臨床診斷上對于會陰部痛疼常被認為源于陰部神經(jīng),但有些病人則在陰部神經(jīng)分布區(qū)以外。進行尸體解剖中也發(fā)現(xiàn)股后皮神經(jīng)有會陰支。有了這些概念,才易于在查體時根據(jù)所見皮膚痛覺改變范圍做出正確判斷。上述各相鄰的神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)如同時有改變,即可認為可能同時出現(xiàn)的神經(jīng)痛。

        在鑒別診斷方面,股后皮神經(jīng)及其分支的神經(jīng)痛,除與上述的陰部神經(jīng)痛易于混淆以外,常易被誤為坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出癥、梨狀肌綜合征、風濕痛等。皆因為不認識此神經(jīng)痛而誤診。對于陰部神經(jīng)痛,只要了解其分布區(qū)是在肛門周圍、小陰唇及陰道口,即可分辨[8]。股后皮神經(jīng)又名小坐骨神經(jīng),實與坐骨神經(jīng)無關(guān)。坐骨神經(jīng)痛實為一種癥狀診斷,原發(fā)性神經(jīng)病變很少見,多為其他病變所引起的坐骨神經(jīng)或其組成神經(jīng)根受刺激所引起的神經(jīng)痛,神經(jīng)只在小腿及足部有皮支分布,在膝以上沒有皮支,這一點即可鑒別[9]。坐骨神經(jīng)由第4、5腰神經(jīng)和第1、2、3骶神經(jīng)前支通過腰骶叢分出組成。常見的腰椎間盤突出部位在第4、5腰椎間或第5腰椎與第1骶椎間,可能壓迫到第5腰神經(jīng)根或第1、2骶神經(jīng)根,引起疼痛,在其皮膚節(jié)段分區(qū)的中心區(qū)域有限范圍內(nèi)出現(xiàn)感覺障礙,不會大到該節(jié)段皮膚分布區(qū)的全部[10]。例如感覺障礙區(qū)在第5腰神經(jīng)根受壓者位于小腿外面中部,第1骶神經(jīng)根受壓者位于小腿后面中部,范圍皆至多大如手掌。不會到膝以上股后面。梨狀肌綜合征不會出現(xiàn)皮膚痛覺改變的體征。至于風濕痛也如此。由此可見,只要做較細致的查體,對于股后皮神經(jīng)及其分支的神經(jīng)痛不會漏診,無需任何儀器或影像檢查。

        3.3 治療

        本組病例皆采用強的松龍局部注射方法治療。對于股后皮神經(jīng)干的作用在于消除神經(jīng)受外力壓迫后的炎癥及變性改變;對于臀下皮神經(jīng)及陰唇后長神經(jīng),同時有軟化所穿過的筋膜的作用。從治療效果比較滿意的結(jié)果來看,對于神經(jīng)痛的判斷是正確的,這種治療方法應該為首選方法。

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