陳祥舟，劉 梅，肖穎彬，王學(xué)鋒，陳 林，李福平 (第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍心血管外科中心，重慶 400037)

近年來(lái)隨著外科用血量的日益增加，血源緊缺，異體輸血的較高費(fèi)用及大量輸血后可能造成的不良反應(yīng)，使術(shù)中自體血液回收(intra-operative cell salvage，ICS)技術(shù)更多地用于各類(lèi)外科手術(shù)中［1］。大血管外科手術(shù)由于術(shù)式復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量相對(duì)較多，使用ICS更具有針對(duì)性，可有效減少患者圍術(shù)期異體血液的輸入，避免過(guò)多異體輸血造成的并發(fā)癥。2011年我中心共為52例大血管病患者實(shí)施外科手術(shù)，占同期所有大血管病例的45.6%，均全程使用ICS，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者52例，其中男38例，女14例，年齡14～74歲，平均41.2 歲，體重24 ～85 kg，平均62.8 kg。其中Stanford A 型夾層動(dòng)脈瘤17例，Marfan綜合征10例，升主動(dòng)脈瘤15例，腹主動(dòng)脈瘤6例，主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈弓離斷4例。全組患者術(shù)前均經(jīng)過(guò)超聲心動(dòng)圖、增強(qiáng)CT明確診斷。麻醉、手術(shù)醫(yī)師及體外循環(huán)灌注師固定。

1.2 血液回收

本組患者均采用Medtronic autolog全自動(dòng)血液回收機(jī)(Medtronic)及配套一次性自體血液回收耗材，從切皮開(kāi)始直至縫皮結(jié)束(skin to skin)全程收集肝素化前、術(shù)中沖洗、魚(yú)精蛋白綜合后、體外循環(huán)機(jī)余血、術(shù)中使用紗布洗滌后的血液。使用前調(diào)節(jié)回收機(jī)負(fù)壓吸引系統(tǒng)使負(fù)壓吸引力小于150 mmHg，用生理鹽水作為洗滌溶液，當(dāng)回收血液量超過(guò)800 mL，回收機(jī)自動(dòng)啟動(dòng)裝碗、離心、洗滌、裝袋程序，最后得到的洗滌紅細(xì)胞(washed red blood cell，WRBC)可直接回輸給患者。

1.3 資料收集

記錄本組所有患者術(shù)中回收失血量及得到的WRBC量，隨機(jī)檢測(cè)WRBC與庫(kù)存紅細(xì)胞(banked red blood cell，BRBC)的血?dú)?GEM premier 3000)及ACT(Signature);同時(shí)統(tǒng)計(jì)所有患者圍手術(shù)期用血量及2010年度同類(lèi)大血管手術(shù)患者圍手術(shù)期用血量。所得數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，使用方差齊性檢驗(yàn)和單因素方差分析，使用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為有顯著性差異，P＜0.01為有非常顯著性差異。

2 結(jié)果

本組病例回收術(shù)中失血、滲血612～10058 mL，平均3199 mL，獲得WRBC 130～1645 mL，平均647 mL，各類(lèi)大血管病例在性別、年齡、體重、回收術(shù)中失血量及獲得WRBC量相差不顯著(P＞0.05)，見(jiàn)表1。隨機(jī)檢測(cè)WRBC及BRBC的ACT值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，而測(cè)得血?dú)舛囗?xiàng)指標(biāo)均有非常顯著的差異(P＜0.01);與2010年各類(lèi)大血管病例相比本組病例平均減少了40%的異體血輸入量(P＜0.05)，見(jiàn)表2、表3。

表1 各類(lèi)大血管病例回收失血量及獲得WRBC量(±s)

表1 各類(lèi)大血管病例回收失血量及獲得WRBC量(±s)

*:與A型夾層動(dòng)脈瘤比較，P＞0.05

表2 WRBC和BRBC ACT值及血?dú)飧黜?xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表2 WRBC和BRBC ACT值及血?dú)飧黜?xiàng)指標(biāo)比較(±s)

*:與 BRBC 比較，P ＜0.01;#:與 BRBC 比較，P ＜0.05

表32010 年同類(lèi)病例用血量與2011年用血量比較(±s，mL)

表32010 年同類(lèi)病例用血量與2011年用血量比較(±s，mL)

*:與2010年用血量比較，P＜0.05

3 討論

近年來(lái)由于血源緊缺，醫(yī)療用血量有時(shí)出現(xiàn)供不應(yīng)求的情況。心血管外科手術(shù)，特別是大血管手術(shù)，由于術(shù)式復(fù)雜，吻合口張力高，圍手術(shù)期用血量大，伴隨大量異體庫(kù)血的輸入，不僅血源供應(yīng)困難，還存在發(fā)生輸血性肝炎及艾滋病的可能［2-3］，因此對(duì)于預(yù)計(jì)出血量較大的大血管手術(shù)，自體血液回收更具有針對(duì)性和必要性。ICS系統(tǒng)產(chǎn)生的WRBC除了紅細(xì)胞比容(Hematocrit，Hct)高達(dá) 0.65 ～0.70 外，還可有效清除血漿、血小板、凝血因子以及紅細(xì)胞碎片等，并能清除術(shù)野中混進(jìn)的脂肪細(xì)胞和游離脂肪酸［4］。有研究表明:ICS對(duì)紅細(xì)胞流變學(xué)特性無(wú)明顯不利影響，WRBC對(duì)滲透壓的耐受力明顯優(yōu)于同種異體血，WRBC的壽命與自靜脈采血得到的紅細(xì)胞的壽命相同［5］。有作者研究證實(shí)ICS能有效清除創(chuàng)面失血以及體外循環(huán)(Cardiopulmonary bypass，CPB)機(jī)余血中的絕大多數(shù)炎性介質(zhì)，同時(shí)并不會(huì)進(jìn)一步激活術(shù)后患者的纖溶系統(tǒng)［6］。因此將WRBC大量回輸給患者也是安全可靠的，能迅速使大量失血的患者血流動(dòng)力學(xué)基本恢復(fù)穩(wěn)定，保證血液中較高的Hct，減少大量輸液造成血液的過(guò)度稀釋?zhuān)苊庵匾K器的缺血缺氧。

雖然隨機(jī)測(cè)試BRBC與WRBC的ACT值并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但ACT值是反映全血中各個(gè)凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度，BRBC與WRBC的主要成分都是紅細(xì)胞，基本不含血小板和凝血因子，所以ACT值的高低并不能反映等量的WRBC及BRBC的凝血功能［7］。在本組52例患者使用ICS過(guò)程中也并未出現(xiàn)任何一例由于回輸WRBC造成術(shù)后二次開(kāi)胸的情況，這也證實(shí)了使用ICS并不會(huì)加劇患者CPB術(shù)后凝血功能的異常。從隨機(jī)血?dú)饨Y(jié)果可以看出與BRBC相比，WRBC的血紅蛋白和Hct都明顯高得多，且WRBC較BRBC具有更接近生理的pH值及電解質(zhì)含量，可有效防止輸入大量庫(kù)血造成的酸中毒、高鉀血癥。此外由于ICS收集的血液都是術(shù)中產(chǎn)生，得到的WRBC與自體血相似，其 2，3二磷酸甘油酸(2，3-DPG)含量(1.1～5.3 mmol/L)也明顯高于庫(kù)血，這足以保持WRBC以低親和狀態(tài)攜氧，WRBC輸入體內(nèi)后更有利于向組織釋放氧，對(duì)于CPB后缺氧異常敏感的大腦和心肌細(xì)胞的氧債償還具有更積極的作用［8］，這也是WRBC從外觀上看顏色鮮紅的原因。

自體血液回收雖然具有很多的優(yōu)點(diǎn)，但在使用時(shí)仍應(yīng)注意以下幾方面:血液回收機(jī)設(shè)定的負(fù)壓吸引壓力不宜過(guò)大，最好不要超過(guò)150 mmHg，否則在吸引創(chuàng)面出血或滲血至儲(chǔ)血器的過(guò)程中加劇紅細(xì)胞的破壞，使游離血紅蛋白升高，加重患者術(shù)后腎功能負(fù)擔(dān)，因此在大量輸入WRBC之后可以適當(dāng)堿化尿液，避免患者腎功能的損害［9］。在洗滌過(guò)程中最好使用生理鹽水或電解質(zhì)平衡液，如果使用其他液體洗滌，可能會(huì)發(fā)生溶血。同時(shí)還應(yīng)注意糾正大量使用生理鹽水洗滌回輸紅細(xì)胞造成的高氯性酸中毒，以及補(bǔ)充適量的鈣和鎂;此外得到的WRBC應(yīng)該在術(shù)后8 h內(nèi)回輸入體內(nèi)，否則也可能發(fā)生溶血。應(yīng)嚴(yán)格注意ICS中的抗凝劑用量，首先用200 mL肝素生理鹽水對(duì)ICS耗材做全面抗凝處理，之后按照回收100 mL血液，15 mL肝素鹽水的比例對(duì)回收血液進(jìn)行抗凝，避免回收血液在儲(chǔ)血器中長(zhǎng)時(shí)間放置發(fā)生凝固。WRBC不含凝血因子及血小板，在大量輸入后，注意補(bǔ)充凝血因子和血小板，以免發(fā)生凝血障礙，造成術(shù)后大量滲血。因此，我們?cè)谳斎隬RBC大于800 mL時(shí)，常規(guī)補(bǔ)充200 mL新鮮血漿。WRBC不含有蛋白及血漿，大量輸入會(huì)降低血液的膠體滲透壓，造成組織水腫，因此有條件的患者在常規(guī)補(bǔ)充新鮮血漿的同時(shí)也可補(bǔ)充一定量的白蛋白。敗血癥、血液已被污染、惡性腫瘤手術(shù)、開(kāi)放性創(chuàng)傷超過(guò)4 h，是ICS應(yīng)用的禁忌癥。有文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)自術(shù)中創(chuàng)面的血液可能受到細(xì)菌污染，約90%的ICS血液細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性，但回輸后并未造成術(shù)后感染的增加，這對(duì)于術(shù)后免疫抑制的情況，如臟器移植的患者應(yīng)慎用［10］。

ICS系統(tǒng)耗材費(fèi)用較高，但異體血的價(jià)格也不低，目前只要得到400 mL的WRBC既可獲得經(jīng)濟(jì)效益。就大血管外科手術(shù)而言，目前雖然都應(yīng)用預(yù)凝或膠原浸漬的滌綸人工血管，合并使用特氟隆條狀沾片加強(qiáng)吻合口的協(xié)同縫合，以及纖維蛋白粘合劑的使用在一定程度上降低了術(shù)后出血的機(jī)會(huì)，但由于其術(shù)式復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，吻合口多，吻合口張力高，低溫造成患者凝血功能紊亂等原因還是使得術(shù)中出血、滲血量較常規(guī)心內(nèi)直視術(shù)偏多，ICS的應(yīng)用很有針對(duì)性［11］。與2010年同類(lèi)病例用血量比較，2011年各類(lèi)大血管患者圍手術(shù)期用血量減少了約40%，取得了很好的經(jīng)濟(jì)效益和臨床效果。

在異體血源越來(lái)越緊張的情況下，盡管還不能完全免除異體輸血，但I(xiàn)CS作為一種安全有效的血液保護(hù)技術(shù)，對(duì)于節(jié)約用血，減少輸血或不輸血，降低輸血并發(fā)癥等都將起到積極的作用。相信在不久的將來(lái)，ICS技術(shù)必將被更多的醫(yī)生患者所接受，并應(yīng)用于更多的外科領(lǐng)域。

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