陳 亮，陳 卓，王 量，黃書鵬，楊東運(yùn)，李世榮 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院整形外科，重慶 400038)

血管畸形和血管瘤都是常見(jiàn)的血管性疾病，而頜面部是常見(jiàn)發(fā)病部位［1］。頜面部血管瘤不僅影響患者容貌，引發(fā)疼痛、潰瘍、出血，還會(huì)壓迫或侵及相鄰組織器官，影響語(yǔ)言、吞咽及呼吸功能，甚至危及生命。目前臨床上主要有手術(shù)、硬化劑注射、銅針?biāo)ㄈ?、干擾素治療等治療手段，但均有相應(yīng)的適應(yīng)證和局限性［2-3］。隨著對(duì)血管瘤認(rèn)識(shí)的逐漸深入和患者對(duì)治療要求的日趨提高，傳統(tǒng)的治療模式已轉(zhuǎn)向治療與美容相協(xié)調(diào)的模式。我科自2008年以來(lái)，采用血管瘤基底部縫扎，瘤體區(qū)室化后注射平陽(yáng)霉素及地塞米松的治療模式，治愈率高、療程短，但患者疼痛、潰瘍等情況有所增加，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

實(shí)驗(yàn)組52例，其中男30例，女22例，年齡3～42歲，平均11歲。發(fā)病部位面部22例，口腔唇部28例，頸部2例。血管瘤最小3 cm×2 cm×1 cm，最大8 cm×7 cm×4 cm。對(duì)照組72例(2005年至2008年)，其中男28例，女44例，年齡2～52歲，平均24歲。發(fā)病部位面部30例，口腔唇部31例，頸部11例。血管瘤體積最小1 cm×3 cm×1 cm，最大7 cm×7 cm×5 cm。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組術(shù)前用美藍(lán)標(biāo)記出腫瘤的范圍，在皮膚或粘膜上設(shè)計(jì)好進(jìn)針點(diǎn)、出針點(diǎn)和針距，并用美藍(lán)標(biāo)記?？p扎的目的是阻斷或減少血管瘤的血供，使血流減少并增加藥物作用時(shí)間。0號(hào)或1號(hào)絲線，從第一點(diǎn)進(jìn)針經(jīng)過(guò)腫瘤靠近皮膚或粘膜的第二點(diǎn)出針，再由第二點(diǎn)處進(jìn)針經(jīng)腫瘤基底部自第一點(diǎn)處出針，暫不打結(jié)，待環(huán)繞腫瘤的周圍全部縫合完畢后再將每一針縫線拉緊打結(jié)?？p合時(shí)二針之間要稍作重疊，以免二針之間留有間隙，不能有效地阻斷血流。每針環(huán)扎的長(zhǎng)度以不超過(guò)1 cm為好。為避免影響器官血運(yùn)，縫扎線酌情拆除(1～2 h)。然后用美藍(lán)在血管瘤表面皮膚或粘膜上標(biāo)出區(qū)室化間格的大小和數(shù)量，用0號(hào)或1號(hào)可吸收線從標(biāo)有美藍(lán)的皮膚垂直刺入達(dá)病變深部，于相鄰標(biāo)有美藍(lán)的皮膚穿出，從穿出孔經(jīng)皮下與病變淺面穿行，在同一穿出點(diǎn)將吸收線一端帶出穿入點(diǎn)。縫線兩端在穿入點(diǎn)皮下匯合，形成環(huán)繞病損深淺的一周。最后結(jié)扎縫線，剪短線頭，并埋置于皮下。用同樣方法對(duì)病損進(jìn)行縱向和橫向間隔縫線環(huán)扎，達(dá)到對(duì)病損區(qū)室化的目的。最后在縫扎及區(qū)室化結(jié)束后予以平陽(yáng)霉素和地塞米松注射，平陽(yáng)霉素4～8 mg加地塞米松5 mg加2%利多卡因2 mL，成人首次劑量平陽(yáng)霉素8 mg，兒童0.5 mg/kg(1 mg/1 mL)配制后分區(qū)室注射，血管瘤注射到瘤體表面稍變蒼白為佳，注射完成后局部按壓5 min。2周后重復(fù)注射，每次用藥劑量不超過(guò)8 mg，注射總量不超過(guò)40 mg。對(duì)照組則以傳統(tǒng)方法將硬化劑直接注射于瘤體內(nèi)。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療標(biāo)準(zhǔn):①治療后血管瘤體消失，粘膜、皮膚色澤正常，無(wú)功能障礙，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)為治愈;②血管瘤瘤體基本消失，粘膜、皮膚色澤接近正?；蛴休p度色素沉著，無(wú)功能障礙，但外觀尚未完全恢復(fù)正常為基體治愈;③血管瘤瘤體明顯縮小，但未完全消失，需繼續(xù)治療或手術(shù)切除為好轉(zhuǎn);④血管瘤瘤體無(wú)明顯變化或繼續(xù)生長(zhǎng)需進(jìn)一步治療為無(wú)效［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，資料比較用t檢驗(yàn)，結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示。治愈率與平均療程，P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

所有病例隨訪觀察12個(gè)月，兩組患者在治愈率與平均療程方面均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 新模式與傳統(tǒng)方式的治愈率和療程比較(±s)

表1 新模式與傳統(tǒng)方式的治愈率和療程比較(±s)

*:與對(duì)照組比較，P ＜0.05

3 討論

血管瘤是頜面部最常見(jiàn)的良性腫瘤之一，臨床上采用手術(shù)、硬化劑注射、銅針?biāo)ㄈ确椒ㄖ委煟?］。由于硬化劑注射治療能最大限度地保留頜面部正常的解剖形態(tài)和功能，局部注射時(shí)配以少量利多卡因幾乎可達(dá)到無(wú)痛狀態(tài)，對(duì)于其他方法治療失敗的患者仍可治愈，并且沒(méi)有治愈的患者還可以采用其他治療方法，故臨床上可優(yōu)先選擇硬化劑的治療方案［6］。對(duì)于頜面部血管瘤的硬化劑治療方法，臨床較常用的是平陽(yáng)霉素聯(lián)合地塞米松方案［7］。此種硬化劑注射治療海綿狀血管瘤的傳統(tǒng)方案是將硬化劑直接注射于頜面部血管瘤瘤體內(nèi)。

硬化劑的作用效果主要受到其在血管瘤內(nèi)滯留時(shí)間的長(zhǎng)短和濃度的高低的影響，直接瘤體內(nèi)注射，難以維持較長(zhǎng)的作用時(shí)間和較高的藥物濃度。因此，傳統(tǒng)方法療程長(zhǎng)、療效差，尤其對(duì)大型病變者更是如此。以往報(bào)道多有對(duì)血管瘤周圍予以縫扎進(jìn)行硬化劑注射，以及對(duì)大面積血管瘤予以區(qū)室化硬化劑注射［8］。我科總結(jié)以往的治療方案，進(jìn)行縫扎及區(qū)室化后進(jìn)行硬化劑注射的新型治療模式，取得了良好的效果。其基本的原理如下:血管瘤周圍縫扎可以阻斷或延緩血管瘤的血供，在瘤周結(jié)扎阻斷血流的基礎(chǔ)上用硬化劑注射治療，可使硬化劑在瘤腔內(nèi)保持較高的濃度和較長(zhǎng)的作用時(shí)間，發(fā)揮更有效的作用，同進(jìn)也可減少硬化劑的用量和應(yīng)用次數(shù)。分區(qū)縫扎保持了硬化劑在瘤體區(qū)相對(duì)高濃度，藥物分布均勻，同時(shí)降低瘤內(nèi)血液流速，延長(zhǎng)了其作用時(shí)間，提高了療效。另一方面此法也減少了硬化劑的用量，減少了全身的毒副作用。

新型注射模式的注意事項(xiàng):①血管瘤患者應(yīng)完善各項(xiàng)檢查，以確定其首選的治療方案，尤其是可先進(jìn)行介入治療的患者。如其他治療方式均有治療指征，建議先進(jìn)行硬化劑治療;②由于此模式注射后疼痛及皮膚和粘膜破潰增多，合理的早期的治療及護(hù)理至關(guān)重要，選擇正確的硬化治療方式及優(yōu)良的護(hù)理措施減少并發(fā)癥的發(fā)生可獲得最佳療效;③在治療時(shí)應(yīng)注意皮膚切口應(yīng)選擇隱匿處，縫合皮膚切口時(shí)應(yīng)對(duì)位準(zhǔn)確，使術(shù)后切口瘢痕不明顯。縫扎瘤體時(shí)，應(yīng)間隔1 cm左右針距為佳，應(yīng)從腫瘤邊緣向中心處縫扎，特別是腮腺處腫瘤縫線應(yīng)盡量平行面神經(jīng)的走行方向，此處最好用無(wú)創(chuàng)傷可吸收縫線，以減少對(duì)面神經(jīng)的損傷機(jī)會(huì)。

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