趙曉昕，楊新華 (第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院:.腫瘤科;.老年科，重慶 400038)

部分肝膽管結石患者病灶可因膽道被結石堵塞，膽管引流區(qū)域肝臟萎縮纖維化，發(fā)生病變肝臟的“自截”，從而癥狀消失緩解，免除手術痛苦。因而，考慮人工消融栓塞病變膽管，誘導“自截”，治療肝膽管結石。膽道消融劑的體積是膽道消融栓塞應用要點之一，確定膽道容積后才可通較精確地使用消融劑對膽道進行消融栓塞。標本上膽道容積可通過間接測量鑄型體積測得，活體上則未見有文獻報道膽道容積測定。本實驗擬通過透視下膽道造影估測膽道容積，為行膽道消融栓塞積累實驗數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實驗動物及膽管造口手術方法

日本大耳兔18只，雌雄各半，體質量(2.33±0.07)kg。實驗動物于術前12 h禁食水。肌注速眠新Ⅱ麻醉(0.2 mL/kg)，仰臥位固定，備皮后常規(guī)消毒鋪洞巾。取正中切口，自劍突起，長約6 cm。自制小拉鉤牽開腹壁。顯露肝門部，游離右外葉膽管，3-0絲線結扎近膽總管側，顯微剪右外葉膽管剪一小口，插入細硅膠管(直徑1 mm，長度5 cm)并固定，硅膠管插入長度2～3 mm。淡綠色膽汁持續(xù)流出表明引流通暢。引流管自右側腹壁戳孔引出腹腔。檢查無出血漏膽后逐層關腹。

1.2 膽道容積測定

兔仰臥位固定于X線機下，相同透視條件，設定微量注射泵速度為5 mL/h。自膽道引流管勻速注入以生理鹽水1∶1稀釋的復方泛影葡胺。透視下動態(tài)觀察造影情況，記錄自造影開始至膽道三級分支及以上顯影良好所需時間(圖1)。注射時間與微量注射泵注射速度的乘積為造影劑用量。造影劑體積與引流管容積之差為膽管容積。

圖1 兔右外葉膽管充分顯影

1.3 統(tǒng)計方法

2 結果

18只日本大耳兔右外葉膽道三級分支充分顯影時間平均(179±5)s，造影劑用量(0.249 ±0.008)mL。硅膠管容積為內橫截面積乘以長度，為0.03925 mL。膽道容積為造影劑用量減去膽道引流硅膠管容積，為(0.208±0.008)mL。雌性雄性兔體重無顯著差異時，右外葉膽管容積無顯著差別。

3 討論

膽道系統(tǒng)包括自毛細膽管開始至膽總管的末端開口于十二指腸大乳頭，其間以膽囊管與膽囊連接。習慣上把膽道系統(tǒng)分為肝內和肝外兩部分，肝管分叉以上者為肝內膽管系統(tǒng)。膽道造影是了解膽管狹窄、結石、腫瘤等病變的重要手段。既往膽道造影注重膽管的形態(tài)，對膽管容積未予重視。今天膽道容積的測定隨膽道消融栓塞構想提出而得到重視。

肝內膽管結石是一種嚴格按照肝內膽管分布的節(jié)段性病變，早期對發(fā)病膽管進行“根治性”切除，有可能將其治愈［1］。但目前肝膽管結石治療后有相當高的復發(fā)率，效果難令人滿意。究其原因是由于肝內膽管多發(fā)變異、結石分布復雜以及常伴隨結石并發(fā)的膽管狹窄。因此，治療肝內膽管結石不能僅用單一方法，常常要運用肝段肝葉切除、膽管整形、膽腸內引流等手術，術中術后聯(lián)合運用膽道鏡等，才能達到去除病灶、取盡結石、解除梗阻、暢通引流的目的。膽道結石病情復雜，所以要制定一個合理的肝膽管結石手術方案并非輕而易舉之事，術前需要對患者膽管及膽管結石作出具體、準確的判斷，如有無膽管變異、狹窄以及結石分布情況等等。膽道造影能全面直觀顯示膽管樹形態(tài)，結石分布情況等。為制定合理的個體化治療方案提供依據(jù)［2-4］。膽管結石合并有肝膽管匯合異常增加了外科手術的難度，易導致膽管損傷，影響治療效果。例如行左肝切除時，若不知存在右后或右前肝管匯入左肝管者膽管匯合異常，極易損傷右后或右前肝管。然而對于肝膽管異常匯合，手術前可通過行MRCP或ERCP、PTC等可提示，若手術前未行MRCP及ERCP等檢查，可于術中膽道造影結合術中探查，才能全面了解。因此部分肝膽管變異常在術中探查時才能發(fā)現(xiàn)，肝膽管結石手術方案需依術中發(fā)現(xiàn)的膽管變異情況及時調整［5］。與膽道鏡、術中B超相比，膽道造影對整體膽道了解更具價值，并且可以顯示膽道鏡無法到達的肝內膽管［6］。B超、CT對結石在膽道內的分布不如膽道造影直觀，缺乏“樹狀”立體感。因此，膽道造影對了解肝膽管結石的分布有重要的實用價值。

以上是膽道造影對結石診斷、膽管變異方面的應用優(yōu)勢，膽管造影同時還能對膽道容積進行測定，并較MRCP有一定優(yōu)勢。MRCP是利用膽管內膽汁內的水分成像，從而顯示膽管，具有無創(chuàng)的優(yōu)勢。但是若膽道內有結石等占位因素存在，則導致顯影中斷。膽道造影時，造影劑注入有一定壓力，可充分顯示膽管，造影劑充填膽管，可較精確測量膽管容積。

膽道消融栓塞需明確病變膽道位置及明確膽道消融劑劑量。磁共振膽胰管成像可間接測得膽管容積，了解病變，但不適于手術當中使用。而術中膽道造影對了解取出膽道結石后，膽管是否有殘留結石有很大的價值，并可測出擬行膽道消融栓塞膽道容積，直觀了解膽管樹情況，同時證實有無栓塞劑泄漏可能，以保證靶膽管的栓塞的完全性和鄰近膽管的安全性［7］。所以膽道造影是膽道消融栓塞前測量膽道容積的可行方法。我們建議膽道消融栓塞程序為取出結石后行膽道造影，測量膽道容積，據(jù)結果估計膽道消融栓塞劑劑量。

肝膽管造影應注意以下等幾個方面:造影劑泛影葡胺的濃度一般為25% ～50%。造影劑濃度過低，膽道顯影不夠，結石不易顯示;造影劑濃度過高，造影劑遮蓋結石影像，會妨礙對結石的觀察。注射造影劑前應輕輕回抽出部份膽汁，排盡膽管或造影管內空氣，以免因氣泡出現(xiàn)假結石征象。注射造影劑時要勻速、壓力適當。過快注射速度會使膽道內壓力過大，出現(xiàn)膽管擴張假象，也對膽管有損傷。注射速度太慢造影劑在膽道中得不到滿意的充盈，膽管顯影不佳，影響觀察，造影劑用量也與膽道容積相差較大。

［1］ 黃志強.手術后膽管殘石的過去現(xiàn)狀與對策［J］.中國實用外科雜志，2000，20(9):515 －516.

［2］ Traverso LW，Hauptmann EM，Lynge DC.Routine intraoperative cholangiography and its contribution to the selective cholangiography［J］.Am J Surg，1994，167(5):464 －468.

［3］ 張子欽，程 琳，王成林，等.經皮肝穿刺膽道造影CT檢查診斷膽道梗阻性疾?。跩］.中華消化外科雜志，2011(6):474－476.

［4］ Blumgart LH.Surgery of the liver and biliary tract［M］.2nd ed.New York:Churchill Livengstone，1994:11.

［5］ 寧小江，胡中生，朱小林.術中膽道造影對腹腔鏡膽囊切除手術效果的影響［J］.局解手術學雜志，2011，20(5):522 －523.

［6］ 秦明放，鄒富勝，王震宇，等.內鏡治療膽管殘余結石306例分析［J］.中國實用外科雜志，2001，21(6):353 －355.

［7］ Kyokane T，Nagino M，Oda K，et al.An experimental study of selective intrahepatic biliary ablation with ethanol［J］.JSurg Res，2001，96(2):188－196.