趙曉昕，楊新華 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院:.腫瘤科;.老年科，重慶 400038)

部分肝膽管結(jié)石患者病灶可因膽道被結(jié)石堵塞，膽管引流區(qū)域肝臟萎縮纖維化，發(fā)生病變肝臟的“自截”，從而癥狀消失緩解，免除手術(shù)痛苦。因而，考慮人工消融栓塞病變膽管，誘導(dǎo)“自截”，治療肝膽管結(jié)石。膽道消融劑的體積是膽道消融栓塞應(yīng)用要點(diǎn)之一，確定膽道容積后才可通較精確地使用消融劑對(duì)膽道進(jìn)行消融栓塞。標(biāo)本上膽道容積可通過間接測(cè)量鑄型體積測(cè)得，活體上則未見有文獻(xiàn)報(bào)道膽道容積測(cè)定。本實(shí)驗(yàn)擬通過透視下膽道造影估測(cè)膽道容積，為行膽道消融栓塞積累實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及膽管造口手術(shù)方法

日本大耳兔18只，雌雄各半，體質(zhì)量(2.33±0.07)kg。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物于術(shù)前12 h禁食水。肌注速眠新Ⅱ麻醉(0.2 mL/kg)，仰臥位固定，備皮后常規(guī)消毒鋪洞巾。取正中切口，自劍突起，長約6 cm。自制小拉鉤牽開腹壁。顯露肝門部，游離右外葉膽管，3-0絲線結(jié)扎近膽總管側(cè)，顯微剪右外葉膽管剪一小口，插入細(xì)硅膠管(直徑1 mm，長度5 cm)并固定，硅膠管插入長度2～3 mm。淡綠色膽汁持續(xù)流出表明引流通暢。引流管自右側(cè)腹壁戳孔引出腹腔。檢查無出血漏膽后逐層關(guān)腹。

1.2 膽道容積測(cè)定

兔仰臥位固定于X線機(jī)下，相同透視條件，設(shè)定微量注射泵速度為5 mL/h。自膽道引流管勻速注入以生理鹽水1∶1稀釋的復(fù)方泛影葡胺。透視下動(dòng)態(tài)觀察造影情況，記錄自造影開始至膽道三級(jí)分支及以上顯影良好所需時(shí)間(圖1)。注射時(shí)間與微量注射泵注射速度的乘積為造影劑用量。造影劑體積與引流管容積之差為膽管容積。

圖1 兔右外葉膽管充分顯影

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

18只日本大耳兔右外葉膽道三級(jí)分支充分顯影時(shí)間平均(179±5)s，造影劑用量(0.249 ±0.008)mL。硅膠管容積為內(nèi)橫截面積乘以長度，為0.03925 mL。膽道容積為造影劑用量減去膽道引流硅膠管容積，為(0.208±0.008)mL。雌性雄性兔體重?zé)o顯著差異時(shí)，右外葉膽管容積無顯著差別。

3 討論

膽道系統(tǒng)包括自毛細(xì)膽管開始至膽總管的末端開口于十二指腸大乳頭，其間以膽囊管與膽囊連接。習(xí)慣上把膽道系統(tǒng)分為肝內(nèi)和肝外兩部分，肝管分叉以上者為肝內(nèi)膽管系統(tǒng)。膽道造影是了解膽管狹窄、結(jié)石、腫瘤等病變的重要手段。既往膽道造影注重膽管的形態(tài)，對(duì)膽管容積未予重視。今天膽道容積的測(cè)定隨膽道消融栓塞構(gòu)想提出而得到重視。

肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種嚴(yán)格按照肝內(nèi)膽管分布的節(jié)段性病變，早期對(duì)發(fā)病膽管進(jìn)行“根治性”切除，有可能將其治愈［1］。但目前肝膽管結(jié)石治療后有相當(dāng)高的復(fù)發(fā)率，效果難令人滿意。究其原因是由于肝內(nèi)膽管多發(fā)變異、結(jié)石分布復(fù)雜以及常伴隨結(jié)石并發(fā)的膽管狹窄。因此，治療肝內(nèi)膽管結(jié)石不能僅用單一方法，常常要運(yùn)用肝段肝葉切除、膽管整形、膽腸內(nèi)引流等手術(shù)，術(shù)中術(shù)后聯(lián)合運(yùn)用膽道鏡等，才能達(dá)到去除病灶、取盡結(jié)石、解除梗阻、暢通引流的目的。膽道結(jié)石病情復(fù)雜，所以要制定一個(gè)合理的肝膽管結(jié)石手術(shù)方案并非輕而易舉之事，術(shù)前需要對(duì)患者膽管及膽管結(jié)石作出具體、準(zhǔn)確的判斷，如有無膽管變異、狹窄以及結(jié)石分布情況等等。膽道造影能全面直觀顯示膽管樹形態(tài)，結(jié)石分布情況等。為制定合理的個(gè)體化治療方案提供依據(jù)［2-4］。膽管結(jié)石合并有肝膽管匯合異常增加了外科手術(shù)的難度，易導(dǎo)致膽管損傷，影響治療效果。例如行左肝切除時(shí)，若不知存在右后或右前肝管匯入左肝管者膽管匯合異常，極易損傷右后或右前肝管。然而對(duì)于肝膽管異常匯合，手術(shù)前可通過行MRCP或ERCP、PTC等可提示，若手術(shù)前未行MRCP及ERCP等檢查，可于術(shù)中膽道造影結(jié)合術(shù)中探查，才能全面了解。因此部分肝膽管變異常在術(shù)中探查時(shí)才能發(fā)現(xiàn)，肝膽管結(jié)石手術(shù)方案需依術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管變異情況及時(shí)調(diào)整［5］。與膽道鏡、術(shù)中B超相比，膽道造影對(duì)整體膽道了解更具價(jià)值，并且可以顯示膽道鏡無法到達(dá)的肝內(nèi)膽管［6］。B超、CT對(duì)結(jié)石在膽道內(nèi)的分布不如膽道造影直觀，缺乏“樹狀”立體感。因此，膽道造影對(duì)了解肝膽管結(jié)石的分布有重要的實(shí)用價(jià)值。

以上是膽道造影對(duì)結(jié)石診斷、膽管變異方面的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，膽管造影同時(shí)還能對(duì)膽道容積進(jìn)行測(cè)定，并較MRCP有一定優(yōu)勢(shì)。MRCP是利用膽管內(nèi)膽汁內(nèi)的水分成像，從而顯示膽管，具有無創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。但是若膽道內(nèi)有結(jié)石等占位因素存在，則導(dǎo)致顯影中斷。膽道造影時(shí)，造影劑注入有一定壓力，可充分顯示膽管，造影劑充填膽管，可較精確測(cè)量膽管容積。

膽道消融栓塞需明確病變膽道位置及明確膽道消融劑劑量。磁共振膽胰管成像可間接測(cè)得膽管容積，了解病變，但不適于手術(shù)當(dāng)中使用。而術(shù)中膽道造影對(duì)了解取出膽道結(jié)石后，膽管是否有殘留結(jié)石有很大的價(jià)值，并可測(cè)出擬行膽道消融栓塞膽道容積，直觀了解膽管樹情況，同時(shí)證實(shí)有無栓塞劑泄漏可能，以保證靶膽管的栓塞的完全性和鄰近膽管的安全性［7］。所以膽道造影是膽道消融栓塞前測(cè)量膽道容積的可行方法。我們建議膽道消融栓塞程序?yàn)槿〕鼋Y(jié)石后行膽道造影，測(cè)量膽道容積，據(jù)結(jié)果估計(jì)膽道消融栓塞劑劑量。

肝膽管造影應(yīng)注意以下等幾個(gè)方面:造影劑泛影葡胺的濃度一般為25% ～50%。造影劑濃度過低，膽道顯影不夠，結(jié)石不易顯示;造影劑濃度過高，造影劑遮蓋結(jié)石影像，會(huì)妨礙對(duì)結(jié)石的觀察。注射造影劑前應(yīng)輕輕回抽出部份膽汁，排盡膽管或造影管內(nèi)空氣，以免因氣泡出現(xiàn)假結(jié)石征象。注射造影劑時(shí)要?jiǎng)蛩?、壓力適當(dāng)。過快注射速度會(huì)使膽道內(nèi)壓力過大，出現(xiàn)膽管擴(kuò)張假象，也對(duì)膽管有損傷。注射速度太慢造影劑在膽道中得不到滿意的充盈，膽管顯影不佳，影響觀察，造影劑用量也與膽道容積相差較大。

［1］ 黃志強(qiáng).手術(shù)后膽管殘石的過去現(xiàn)狀與對(duì)策［J］.中國實(shí)用外科雜志，2000，20(9):515 －516.

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［5］ 寧小江，胡中生，朱小林.術(shù)中膽道造影對(duì)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)效果的影響［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20(5):522 －523.

［6］ 秦明放，鄒富勝，王震宇，等.內(nèi)鏡治療膽管殘余結(jié)石306例分析［J］.中國實(shí)用外科雜志，2001，21(6):353 －355.

［7］ Kyokane T，Nagino M，Oda K，et al.An experimental study of selective intrahepatic biliary ablation with ethanol［J］.JSurg Res，2001，96(2):188－196.