潘雅珍，胡其英

（麗水市中心醫(yī)院 產(chǎn)科，浙江 麗水323000）

產(chǎn)后出血多為胎盤剝離面的大量出血和（或）軟產(chǎn)道及鄰近結(jié)構(gòu)的損傷所致[1]，易引起失血性休克及嚴(yán)重感染，是產(chǎn)科最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。產(chǎn)后出血在世界各國(guó)都是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因[2]。本研究采用病例對(duì)照研究的方法比較在我院住院分娩的發(fā)生與未發(fā)生產(chǎn)后出血的孕產(chǎn)婦的臨床資料，分析產(chǎn)后出血發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，探討預(yù)防和減少產(chǎn)后出血的護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年8月至2012年4月在我院住院分娩的產(chǎn)婦共14 238例，其中發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦268例為病例組，未發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦13 970例為對(duì)照組。產(chǎn)后出血的診斷根據(jù)全國(guó)統(tǒng)編第6版《婦產(chǎn)科學(xué)》教材制定的標(biāo)準(zhǔn)：自胎兒娩出后24h內(nèi)總失血量≥500ml。

1.2 方法 采用病例對(duì)照研究的方法，通過(guò)計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)及手工卡片查找核對(duì)所有病例的臨床資料，重點(diǎn)記錄產(chǎn)后出血的可能危險(xiǎn)因素，包括年齡、妊娠期各種并發(fā)癥、分娩方式、有無(wú)子宮收縮乏力、胎盤剝離方式等[3]。出血量的測(cè)定方法：胎兒娩出后，立即將專用彎盤置于產(chǎn)婦臀下至分娩結(jié)束，用量杯直接測(cè)量彎盤中的血量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果 從表1可見(jiàn)，年齡≥35歲、妊娠高血壓綜合征（簡(jiǎn)稱妊高征）、前置胎盤、胎盤早期剝離、宮縮乏力及未早接觸早吸吮是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素。

表1 產(chǎn)后出血相關(guān)因素的單因素分析（n）

2.2 多因素分析結(jié)果 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Lgoistic回歸分析，納入及剔除水平均為α＝0.05，結(jié)果有5個(gè)因素進(jìn)入回歸模型，按OR值大小依次排列為：前置胎盤、宮縮乏力、胎盤早期剝離、妊高征及早接觸早吸吮，其中早接觸早吸吮是保護(hù)性因素（表2）。

表2 產(chǎn)后出血相關(guān)因素的多因素分析

3 討論

本研究的單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)，胎盤早期剝離和前置胎盤都是產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因：在第三產(chǎn)程，如果胎盤剝離不全，一部分與子宮壁分離，其他部分尚未剝離；或大部分排出而有小部分未能排出且滯留于子宮腔內(nèi)，影響子宮收縮導(dǎo)致出血不止；也有可能部分胎盤和子宮壁粘連，或植入子宮壁內(nèi)，不能自然分離，而已剝離部分出血的量往往很大[4]。本組病例由于胎盤因素而引起的出血占29.8%。近年來(lái)，自然或人工流產(chǎn)的實(shí)施使前置胎盤發(fā)生的危險(xiǎn)增加。Hendricks等[5]發(fā)現(xiàn)，有人工流產(chǎn)史者發(fā)生前置胎盤的概率是無(wú)人工流產(chǎn)史的2.4倍；有剖宮產(chǎn)史1次、2次、3次者，前置胎盤發(fā)生率分別是無(wú)剖宮產(chǎn)史者的2.2、4.1、22.4倍。Ceminski等[6]研究發(fā)現(xiàn)，年齡大于35歲的婦女發(fā)生前置胎盤的概率是年齡小于35歲婦女的11.43倍，經(jīng)產(chǎn)婦前置胎盤的發(fā)生率比初產(chǎn)婦顯著升高，而且隨產(chǎn)次的增加而增高。本研究中，年齡因素僅在單因素分析中發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在多因素分析中可能作為其他因素的間接變量而未能進(jìn)入回歸模型。

本組病例由于宮縮乏力而引起的出血占43.6%。子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的最常見(jiàn)原因，妊高征、雙胎、巨大兒是宮縮乏力的高危因素。前者主要是由于子宮肌纖維腫脹及大量應(yīng)用鎮(zhèn)靜解痙藥而導(dǎo)致子宮肌纖維興奮性差，從而影響子宮收縮；后者是由于子宮過(guò)度膨脹，使子宮肌纖維過(guò)度伸展，影響子宮正常恢復(fù)[7－8]。近年來(lái)，隨著生活水平的提高和人工助孕技術(shù)的進(jìn)步，及促排卵藥物的應(yīng)用，巨大兒及多胎妊娠有增加趨勢(shì)，產(chǎn)婦的手術(shù)產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率也隨之增高[9]。

此外，進(jìn)行早接觸早吸吮的產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的比例低于未進(jìn)行早接觸早吸吮者，表明產(chǎn)后給予早接觸早吸吮能有效預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)后30min建立吸吮反射、泌乳反射可促進(jìn)催產(chǎn)素分泌及產(chǎn)婦的子宮收縮，有利于胎盤娩出，從而減少產(chǎn)后出血。

綜上所述，前置胎盤、宮縮乏力、胎盤早期剝離及妊高征是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，而早接觸早吸吮是產(chǎn)后出血的保護(hù)因素。因此，避免產(chǎn)前非意愿妊娠以減少前置胎盤和胎盤早期剝離、及時(shí)處理子宮收縮乏力、提倡產(chǎn)后早接觸早吸吮是減少產(chǎn)后出血、降低孕產(chǎn)婦病死率的重要環(huán)節(jié)。

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