陳孫斌，黎運(yùn)琪，林詩(shī)彬

(1.瓊海市中醫(yī)院，海南 瓊海 571400；2.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，海南 海口 570102)

隨著科技的不斷進(jìn)步，造影技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對(duì)肝臟占位性病理特點(diǎn)、超聲造影、影像特點(diǎn)認(rèn)識(shí)的不斷提高，超聲造影將會(huì)在早期診斷肝臟占位性病變方面發(fā)揮更大作用。超聲彈性成像技術(shù)多用于乳腺檢查，在肝臟腫瘤檢查方面的研究報(bào)道較少。本研究通過(guò)分析肝臟實(shí)性占位的超聲造影和超聲彈性成像特征，探討二者在肝臟實(shí)性占位診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月至2012年2月到我院就診并經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)肝臟有實(shí)性病變的患者60例，其中男42例，女18例；年齡31～85歲，平均53.4歲。觀察的病灶總數(shù)共82個(gè)，大小1.0～6.2 cm，平均4.14 cm。82個(gè)病灶中良性48個(gè)，其中肝血管瘤28個(gè)，局灶性增生15個(gè)，肝硬化增生結(jié)節(jié)3個(gè)，非均勻性脂肪肝2個(gè)；惡性34個(gè)，其中原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)24個(gè)，肝轉(zhuǎn)移癌10個(gè)。兩組間腫塊大小比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 (1)使用SIEMENS-Acuson Antares彩色多普勒診斷儀，首先常規(guī)二維超聲檢查病灶部位、數(shù)量及特征，然后運(yùn)用彩色多普勒(CDFI)及能量多普勒超聲(PDI)進(jìn)一步檢查病灶周邊及內(nèi)部血流情況，最后，選擇造影模式，行實(shí)時(shí)灰階超聲造影。使用聲諾維超聲造影劑，經(jīng)肘前靜脈快速團(tuán)注，每次使用劑量為2.4 ml，緊接著用5 ml生理鹽水沖管。觀察病灶增強(qiáng)方式，根據(jù)病灶增強(qiáng)模式做出超聲診斷。并將造影過(guò)程的動(dòng)態(tài)圖儲(chǔ)存在超聲儀的硬盤內(nèi)供進(jìn)一步分析。每個(gè)患者均行兩次超聲造影檢查，且兩次檢查至少間隔20 min，排除殘留造影劑對(duì)下次檢查帶來(lái)的影響。根據(jù)歐洲超聲醫(yī)學(xué)與生物醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)關(guān)于超聲造影使用規(guī)范和臨床應(yīng)用指南，將肝臟造影的血管時(shí)相分為動(dòng)脈期、門脈期和延遲期，動(dòng)脈期為造影劑注射后10～30 s，門脈期為31～120 s，延遲期為120 s以后[1]。超聲造影后可清晰觀察肝動(dòng)脈、門靜脈、肝實(shí)質(zhì)的灌注情況，增強(qiáng)和廓清過(guò)程，對(duì)肝臟占位灌注造影劑做出各個(gè)時(shí)相的分析。(2)聲彈性成像檢查使用SIEMENS S2000彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，探頭頻率3.5～5.5 MHz。患者仰臥位，避開(kāi)肺氣，探頭置患者肋間或者肋緣下，規(guī)超聲掃查發(fā)現(xiàn)占位后，切換到彈性模式，行肝臟超聲彈性成像檢查。切面選擇時(shí)，盡量避開(kāi)肝膽管及肝內(nèi)大血管，感興趣區(qū)大小約是病灶大小的2～3倍。彈性成像病灶硬度的分級(jí)：根據(jù)病灶區(qū)顯示不同的顏色(及不同的相對(duì)硬度)可將圖像特點(diǎn)分為5等級(jí)[2]。A級(jí)：病灶與周邊組織呈均勻的藍(lán)色；B級(jí)：病灶區(qū)紅藍(lán)相間，以藍(lán)色為主；C級(jí)：病灶區(qū)紅藍(lán)相間，以紅色為主；D級(jí)：病灶區(qū)全為紅色覆蓋；E級(jí)：病灶區(qū)完全為紅色覆蓋，且病變周圍少部分組織也為藍(lán)色。

以上操作均由兩名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師根據(jù)超聲造影和超聲彈性成像結(jié)果對(duì)病變良惡性進(jìn)行鑒別診斷。以術(shù)后、穿刺活檢病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算術(shù)前常規(guī)超聲檢查、超聲造影和超聲彈性成像對(duì)肝臟實(shí)性占位良、惡性診斷的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，評(píng)價(jià)各項(xiàng)檢查的靈敏性、特異性[3-4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較行配對(duì)四格表資料的χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影表現(xiàn)

2.1.1 惡性病灶 (1)HCC病灶24個(gè)，二維超聲檢查多呈較低回聲，其中22個(gè)病灶CDFI顯示其周邊可探及半環(huán)狀血流信號(hào)，內(nèi)部呈細(xì)條狀血流信號(hào)。24個(gè)病灶超聲造影增強(qiáng)模式均為動(dòng)脈早期出現(xiàn)快速增強(qiáng)，造影劑在動(dòng)脈晚期和(或)門脈早期迅速消退(圖1)，呈現(xiàn)典型“快進(jìn)快出”的增強(qiáng)模式；(2)轉(zhuǎn)移性肝癌病灶10個(gè)，二維超聲多呈混合回聲或較高回聲，其中7個(gè)病灶CDFI顯示其周邊及內(nèi)部血供豐富。超聲造影的增強(qiáng)模式為：動(dòng)脈期病灶周邊呈厚圈狀或環(huán)狀快速增強(qiáng)，而在門脈期、延遲期則呈現(xiàn)出低或極低增強(qiáng)，即增強(qiáng)“缺損”，整體也呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”的增強(qiáng)模式；另3個(gè)轉(zhuǎn)移癌病灶呈增強(qiáng)“缺損”，注射造影劑后動(dòng)脈期、門脈期、延遲期均未出現(xiàn)明顯增強(qiáng)。

圖1 HCC造影劑在動(dòng)脈晚期迅速消退

2.1.2 良性病灶 (1)在28個(gè)肝血管瘤的二維聲像圖有22個(gè)病灶以高回聲為主，4個(gè)以低回聲為主，還有2個(gè)呈混合回聲。超聲造影顯示，28個(gè)病灶均具有相同的增強(qiáng)模式，動(dòng)脈期周邊首先緩慢出現(xiàn)增強(qiáng)，呈環(huán)狀，并隨著時(shí)間延長(zhǎng)緩慢向病灶中央增強(qiáng)，門脈期、延遲期病灶內(nèi)部多呈完全或者部分填充，增強(qiáng)模式呈整體“慢進(jìn)慢出”。(2)15個(gè)肝局灶性增生超聲像圖呈不均質(zhì)低回聲，CDFI顯示其內(nèi)部可見(jiàn)星點(diǎn)狀血流信號(hào)。超聲造影顯示，動(dòng)脈期病灶中央最早出現(xiàn)增強(qiáng)，并向周圍快速增強(qiáng)，呈“放射狀”，在門脈期，病灶增強(qiáng)呈均勻、彌漫性(圖2)，大部分增強(qiáng)均持續(xù)至延遲期，呈“快進(jìn)慢出”的增強(qiáng)模式。(3)2個(gè)非均勻性性脂肪肝、3個(gè)肝硬化增生占位的二維聲像圖呈低回聲或高回聲，CDFI顯示病灶內(nèi)均未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，超聲造影顯示，動(dòng)脈期、門脈期與肝實(shí)質(zhì)同步增強(qiáng)、同步減退。

圖2 肝局灶性增生造影劑在延遲期呈均勻、彌漫性增強(qiáng)

2.2 超聲彈性成像表現(xiàn) 依據(jù)肝臟腫瘤的超聲彈性成像評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2,5]：≤B級(jí)為良性，≥C級(jí)為惡性作為臨床診斷分界點(diǎn)。彈性成像顯示48個(gè)肝臟良性占位中，≤B級(jí)者43個(gè)(圖3)，B～C級(jí)者5個(gè)。彈性成像診斷良性占位43個(gè)。34個(gè)惡性占位中10個(gè)占位最大直徑在2.0 cm以內(nèi)，9個(gè)評(píng)分為D級(jí)，病灶整體呈紅色(紅色區(qū)域面積>90%)，質(zhì)地較硬，1個(gè)評(píng)分為B級(jí)，病灶區(qū)以藍(lán)色為主(藍(lán)色區(qū)域面積>50%)；15個(gè)占位最大直徑2.0～4.0 cm中9個(gè)評(píng)分為C級(jí)，病灶區(qū)以紅色為主(紅色區(qū)域面積占50%～90%)，4個(gè)評(píng)分為D級(jí)，2個(gè)評(píng)分為B級(jí)；9個(gè)占位最大直徑＞4.0 cm，其中3個(gè)評(píng)分為D級(jí)，5個(gè)評(píng)分為C級(jí)，1個(gè)評(píng)分為B級(jí)。彈性成像診斷惡性占位30個(gè)。

圖3 肝血管瘤超聲彈性成像

2.3 常規(guī)超聲、超聲造影及彈性成像診斷肝臟占位良惡性的準(zhǔn)確性比較 以術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，比較常規(guī)超聲、超聲造影、彈性成像以及超聲造影聯(lián)合彈性成像檢測(cè)診斷肝臟實(shí)性占位良、惡性的靈敏性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及符合率。其中，靈敏性為將實(shí)際惡性結(jié)節(jié)正確地判定為真惡性的比例，特異性為將實(shí)際良性結(jié)節(jié)正確地判定為真良性的比例，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值指檢查惡性結(jié)節(jié)為非惡性病變的可能性，陰性預(yù)測(cè)值指良性結(jié)節(jié)為良性病變的可能性，符合率為正確診斷結(jié)節(jié)數(shù)占所有結(jié)節(jié)數(shù)量的比例。各項(xiàng)指標(biāo)之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 常規(guī)超聲、超聲造影與彈性成像檢測(cè)并診斷肝臟占位良惡性各指標(biāo)的比較

3 討論

臨床上超聲造影在對(duì)肝臟占位病變的診斷方面已顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，超聲造影具有其他影像檢查不可比擬的優(yōu)點(diǎn)：操作方便，可隨時(shí)進(jìn)行檢查，無(wú)放射性，危險(xiǎn)性低，超聲造影劑安全、無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，在人體內(nèi)無(wú)蓄積，可經(jīng)肺部迅速排出，對(duì)肝、腎無(wú)毒性；所使用的造影劑只在血管內(nèi)停留，即便是在造影的延遲期也不會(huì)進(jìn)入到組織間隙，因此能更準(zhǔn)確地反映組織的灌注情況，對(duì)于微小病灶可清楚顯示，在病灶數(shù)目發(fā)現(xiàn)能力方面較增強(qiáng)CT更具優(yōu)勢(shì)。超聲造影可以實(shí)時(shí)且不間斷地觀察病灶的增強(qiáng)特點(diǎn)，便于捕捉各種增強(qiáng)過(guò)程中的細(xì)節(jié)，這有助于對(duì)病灶的診斷。

肝臟組織具有雙重供血的特點(diǎn)，即肝動(dòng)脈與門靜脈供血，因此，在肝臟局灶性病變的超聲增強(qiáng)造影中，可以觀察到造影劑在病灶三個(gè)血管時(shí)相的不同變化。超聲造影可以產(chǎn)生不同的增強(qiáng)模式，原因在于不同病灶內(nèi)部血管的分布、血流動(dòng)力學(xué)的變化等因素，而正是這些具有特征性的表現(xiàn)，給肝臟占位性病變提供了重要的診斷和鑒別診斷依據(jù)[5]。肝臟原發(fā)惡性病灶主要由肝動(dòng)脈供血，內(nèi)部新生血管豐富，且病灶內(nèi)有著不同程度動(dòng)、靜脈瘺，當(dāng)注入超聲造影劑后動(dòng)脈期病灶迅速顯影，其增強(qiáng)明顯快于周圍的肝組織，門靜期、延遲期，造影劑也較快消失，此時(shí)病灶增強(qiáng)呈低增強(qiáng)，并且明顯低于周圍的正常肝組織，即早期快速增強(qiáng)，晚期快速消退，為典型“快進(jìn)快出”的造影增強(qiáng)模式[6]。此次研究，肝內(nèi)原發(fā)惡性占位符合此模式。由于受原發(fā)癌血供、病理及病灶大小等因素影響，轉(zhuǎn)移性肝癌的造影增強(qiáng)表現(xiàn)較復(fù)雜，超聲造影表現(xiàn)多呈動(dòng)脈期環(huán)狀增強(qiáng)，門脈期、延遲期迅速廓清，病灶內(nèi)增強(qiáng)低于周圍的肝組織[7]。乏血供型的轉(zhuǎn)移性肝癌超聲造影則表現(xiàn)為動(dòng)脈期、門脈期均無(wú)增強(qiáng)或低增強(qiáng)，病灶內(nèi)部呈暗區(qū)，僅憑增強(qiáng)時(shí)相無(wú)法與其他腫瘤相鑒別，尤其與炎性假瘤。由于轉(zhuǎn)移性肝癌內(nèi)造影劑消退較快，時(shí)間早于周圍的肝組織，故延遲期是觀察轉(zhuǎn)移性肝癌的好時(shí)機(jī)。

肝血管瘤由擴(kuò)張的血管和血竇構(gòu)成，內(nèi)有豐富的血管和大量的海綿狀細(xì)胞外間隙，使瘤內(nèi)血流極為緩慢或相對(duì)靜止。肝血管瘤周維分布有動(dòng)脈性血管，實(shí)質(zhì)內(nèi)部多存在血竇，血竇為緩慢流動(dòng)的血流，因此造影劑不容易進(jìn)出。當(dāng)造影劑進(jìn)入體內(nèi)后，其增強(qiáng)時(shí)相都慢于其他動(dòng)脈供血的病變。肝血管瘤增強(qiáng)特征是，在動(dòng)脈期末或門脈期開(kāi)始從周邊緩慢開(kāi)始增強(qiáng)，向中央充填，延遲期時(shí)病灶常為完全或不完全的充填，呈“慢進(jìn)慢出”的典型增強(qiáng)模式。而這種增強(qiáng)模式不會(huì)出現(xiàn)于肝臟惡性腫瘤，所以我們把超聲造影作為肝血管瘤的特異性診斷[8]。肝臟局灶性增生也具有豐富血供的特點(diǎn)，但其主要由中央動(dòng)脈供血，且分支呈放射狀分布，因此超聲造影時(shí)在動(dòng)脈期早期病灶中央便出現(xiàn)增強(qiáng)，并向周圍呈“放射狀”增強(qiáng)，最終彌漫整個(gè)病灶，幾乎整個(gè)延遲期均可見(jiàn)增強(qiáng)。另外局灶性脂肪肝、肝硬化增生占位，各時(shí)相增強(qiáng)程度與周圍的肝實(shí)質(zhì)相同。肝硬化增生占位發(fā)展至早期小肝癌，CDFI顯像有時(shí)很難把病灶內(nèi)微小的血流信號(hào)檢測(cè)出來(lái)，但超聲造影可以清楚地顯示測(cè)出這類肝臟占位動(dòng)脈期的高增強(qiáng)，因此，超聲造影為肝硬化患者良惡性占位提供鑒別診斷的重要依據(jù)[9]。

超聲彈性成像技術(shù)于1991年由Ophir等[10]提出，并逐漸成為一種實(shí)時(shí)超聲成像的工具。超聲實(shí)時(shí)組織彈性成像的原理，是通過(guò)較微小的壓力使組織產(chǎn)生位移，通過(guò)復(fù)合自相關(guān)的方法計(jì)算組織的硬度。從成像原理上來(lái)說(shuō)，常規(guī)二維超聲形成灰階圖像的基礎(chǔ)是依靠聲阻抗差值，彩色多普勒、超聲造影的成像模式則以病灶內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，這些都完全不同于全彈性成像技術(shù)。彈性成像技術(shù)是根據(jù)組織彈性的差異，在二維聲像圖上疊加彩色編碼，使組織的硬度得到更直觀的顯示。彈性成像技術(shù)顯示，較硬組織(彈性系數(shù)大)應(yīng)變值則較??；柔軟組織(彈性系數(shù)小)應(yīng)變值則較大[10]。

肝臟實(shí)性占位的硬度病理類型與彈性成像分級(jí)之間存在相關(guān)，但并是非直線關(guān)系，彈性分級(jí)從A級(jí)至E級(jí)，即硬度逐漸增加，病理類型從血管瘤至HCC，再到轉(zhuǎn)移肝癌、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，硬度也逐漸增高。但仍存在交叉，例如，在28個(gè)肝血管瘤中3個(gè)被評(píng)為B～C級(jí)，其中2個(gè)肝血管瘤在二維超聲上顯示較典型的網(wǎng)格狀，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，該病灶內(nèi)部動(dòng)脈血管較豐富，大量毛細(xì)血管壁導(dǎo)致了組織硬度較高，病灶富血管是誤診的主要原因。在惡性病灶中有4個(gè)評(píng)分為B級(jí)，可能由于腫塊體積較大，或病灶中央有壞死區(qū)，導(dǎo)致硬度有所減低。

本組82個(gè)肝臟占位中，超聲彈性成像診斷的靈敏性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及符合率與常規(guī)超聲比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而與超聲造影比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果表明超聲彈性成像對(duì)肝臟良惡性腫瘤也具有較高的鑒別診斷價(jià)值。

為盡可能地減少漏診率，我們將超聲造影檢查與超聲彈性成像檢查結(jié)合后行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，其靈敏度可提高至97.06%，與超聲造影比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與超聲彈性成像比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果表明二者聯(lián)合檢查能夠有效降低漏診率。盡管該方法的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別降至85.42%和82.50%，但與超聲造影和超聲彈性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此次聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果表明，超聲造影與超聲彈性成像檢查的平行診斷方法在肝臟實(shí)性占位良惡性鑒別診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，超聲造影和超聲彈性成像對(duì)肝臟實(shí)性占位有較高的診斷價(jià)值，是較有前途的超聲檢查方法，綜合考慮，二者聯(lián)合檢查更有助于提高診斷率。但本研究仍存在一些不足之處，在今后工作中還需要加大樣本量，增加肝癌的病理類型做進(jìn)一步研究。

[1] 歐洲超聲醫(yī)學(xué)與生物學(xué)聯(lián)合會(huì)(EFSUMB).超聲造影(超聲造影)使用規(guī)范和臨床應(yīng)用指南[M].2008新版.紐約:thieme出版社,2008:4.

[2] Itoh A,Ueno E,Tohno E,et al.Breas td isease:clinical application of US elastography for diagnosis[J].Radiology,2006,239:341-350.

[3] 呂 珂,姜玉新,張縉熙,等.甲狀腺占位的超聲診斷研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2003,12(5):285-288.

[4] 李治安,李建國(guó),劉吉斌,等.臨床超聲影像學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1687-1697.

[5] 呂明德,徐輝雄,劉廣健,等.應(yīng)用低機(jī)械指數(shù)連續(xù)超聲造影鑒別診斷肝臟性疾病[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(6):441.

[6] 徐輝雄,呂明德,謝曉燕,等.肝細(xì)胞性肝癌超聲造影的增強(qiáng)模式——低機(jī)械指數(shù)連續(xù)實(shí)時(shí)成像技術(shù)的應(yīng)用研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(2):126-129.

[7] 王文平.超聲造影在肝臟良性局灶性病變?cè)\斷中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2008,5(1):3-5.

[8] 王曉宇,李海鳴.肝臟占位性病變的超聲造影表現(xiàn)[J].山西醫(yī)藥雜志,2009,38(3):214-215.

[9] 陳毓菁,李建輝,湯 慶,等.超聲造影診斷肝臟良、惡性病變的臨床意義[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2008,26(6):611-613.

[10] Ophir J,Cespedes I,Ponnekanti H,et al.Elastography:a quantitativem ethod for in aging the elasticity of biological tissues[J].U-ltrasonic imaging,1991,13:111-134.