邱垂明，趙正興，王 東

（屯昌縣人民醫(yī)院骨科，海南 屯昌 571600）

橈骨遠(yuǎn)端骨折在骨科骨折疾病中較為常見，在全身骨折中所占比例較高。多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折可在手法復(fù)位下通過石膏外固定治療獲得較好治療效果，但我們對橈骨遠(yuǎn)端骨折深入研究時，發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折如果采用石膏外固定治療后，其關(guān)節(jié)面不能很好的對位和固定，導(dǎo)致橈骨縮短、橈骨的遠(yuǎn)端傾角會變小，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直、繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[1-3]，影響患者生存質(zhì)量。鑒于此，本文觀察三種不同固定方法治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果：石膏外固定、外固定支架和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年10月至2011年10月橈骨遠(yuǎn)端骨折患者共81例，均為閉合性骨折，患者從發(fā)生骨折到入院治療不超過2周。其中男57例，女24例，年齡最小為17歲，最大為75歲，平均(58.4±6.2)歲；其中左側(cè)橈骨骨折36例，右側(cè)橈骨骨折45例；骨折類型根據(jù)Cooney分類法及AO/ASIF法確定：A3型患者22例，B2型患者16例，B3型患者11例，C1型11例，C2型11例，C3型10例。骨折原因：跌倒摔傷39例，車禍所致32例，硬物擊打致傷10例。將81例患者隨機平分為石膏固定組、外固定支架組和鋼板內(nèi)固定組，每組27例，三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 石膏外固定組 骨折部位和骨折分型明確后，在利多卡因局部浸潤麻醉下，C型臂X線機透視下進(jìn)行閉合復(fù)位，復(fù)位滿意后，對患者患側(cè)的前臂管形石膏外固定。根據(jù)橈骨遠(yuǎn)端骨折移位具體情況，對石膏進(jìn)行塑形，患肢置于前壁中立三角巾懸吊，囑咐患者在不負(fù)重情況下對腕關(guān)節(jié)進(jìn)行主動或者被動掌屈、背伸等鍛煉。1周后復(fù)查X線片，根據(jù)是否移位可再次給予復(fù)位，6周左右根據(jù)X線復(fù)查情況拆除石膏，指導(dǎo)患者對腕關(guān)節(jié)進(jìn)行功能鍛煉。

1.2.2 外固定支架組 患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，牽引患者手指及手掌，手法復(fù)位，C臂X線機透視下顯示復(fù)位滿意后，從橈骨莖突或者Lister結(jié)節(jié)經(jīng)皮用直徑2.5 mm將克氏針向近尺側(cè)穿針，克氏針針尾折彎，留出皮外約1 cm，對關(guān)節(jié)面塌陷或者骨折疏松等進(jìn)行復(fù)位，缺損者給予植骨等。在第二掌骨橈側(cè)和背側(cè)置入兩枚外固定螺釘，在橈骨橈側(cè)和背側(cè)切開皮膚，在伸腕短肌與伸指總肌之間穿刺置入兩枚外固定螺釘，外裝外固定架。術(shù)后兩周將外固定架松開調(diào)節(jié)腕關(guān)節(jié)至功能位后再次鎖緊外固定架，術(shù)后6周左右X線片復(fù)查，拆除外固定架。術(shù)后根據(jù)患者情況進(jìn)行相關(guān)關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.2.3 鋼板內(nèi)固定組 患者臂叢阻滯麻醉成功后，患肢外展，止血帶控制下，在前臂遠(yuǎn)端橈背側(cè)(或掌側(cè))做縱切口，分離相關(guān)肌肉、肌腱和保護正中神經(jīng)等，暴露骨折部位，直視下探查骨折情況，對骨折進(jìn)行整復(fù)，克氏針臨時固定，恢復(fù)橈骨長度、掌傾角、尺偏角，盡量使關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位。根據(jù)骨折情況，選擇合適鋼板，如果骨缺損較嚴(yán)重，可植骨，術(shù)畢，放置負(fù)壓引流，切口關(guān)閉，術(shù)后采用石膏外固定腕關(guān)節(jié)于中立位，固定兩周。石膏拆除后囑咐患者行關(guān)節(jié)鍛煉等。

1.3 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn) 采用改良的Shea評定方法(見表1)，根據(jù)患者腕部疼痛情況、腕關(guān)節(jié)屈伸活動、前臂旋轉(zhuǎn)、握力(與健側(cè)對比)、手指感覺恢復(fù)情況對治療效果進(jìn)行評定。優(yōu)：18～20分；良：15～17分；中：12～14分；差：≤11分。

表1 改良的Shea評定法

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS14.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，率的比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

鋼板內(nèi)固定組優(yōu)良率為92.6%，外固定支架組優(yōu)良率為85.2%，石膏固定組優(yōu)良率為70.3%，外固定支架組和鋼板內(nèi)固定組優(yōu)良率顯著高于石膏固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組治療效果評定結(jié)果（例）

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是常見的骨折類型，而其穩(wěn)定性骨折可采用非手術(shù)治療，但不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折如果采用非手術(shù)治療療效有限，且容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折移位等并發(fā)癥，容易導(dǎo)致橈骨縮短移位，最終導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者生存質(zhì)量。在治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折時，可采用石膏外固定、外固定支架及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療[4-5]。

采用手法復(fù)位石膏外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折是常用的治療措施，因為其具有操作簡單、費用低、住院時間短等優(yōu)點[6-7]。但是手法復(fù)位石膏外固定治療時，由于不能很好的維持復(fù)位狀態(tài)，導(dǎo)致治療效果較差。由于石膏本身具有伸縮性及脆性，能夠保持較好側(cè)方壓力，但不能維持軸向牽引力，對骨折的成角畸形有糾正效果，而對橈骨的軸向短縮沒有直接效果。橈骨不穩(wěn)定性骨折由于關(guān)節(jié)面發(fā)生劈裂塌陷等，單純閉合復(fù)位不能使關(guān)節(jié)塌陷復(fù)位，所以采用手法復(fù)位石膏固定治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折時有其局限性。

采用外固定支架治療時，由于其可通過固定在骨折端兩側(cè)的固定釘進(jìn)行牽引，并輔以手法復(fù)位，通過活動螺桿的調(diào)節(jié)，維持一定的牽引力，從而能夠在固定的同時預(yù)防肌肉作用所致的骨折縮短移位[8]。本文結(jié)果顯示，外固定支架治療后優(yōu)良率為85.2%，所以本文認(rèn)為嚴(yán)重粉碎性骨折時可采用外固定支架固定治療，但手術(shù)費用較高，對技術(shù)操作要求也高。

對于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，其優(yōu)點較多，不但具有良好的解剖復(fù)位，還可以使患者早期功能鍛煉，利于骨折愈合及術(shù)后關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，其臨床效果顯著[9-10]。本文結(jié)果顯示，其優(yōu)良率為92.6%，說明其臨床效果較好，但是切開復(fù)位具有手術(shù)創(chuàng)傷。

本文結(jié)果顯示，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定及外固定支架固定治療的優(yōu)良率均高于石膏外固定治療，說明切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定及外固定支架固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折均能夠獲得良好療效，但在臨床治療中，石膏外固定由于費用低、操作簡單、留院時間短等優(yōu)點，石膏外固定仍為治療此類骨折的常用方法。

[1] 王紀(jì)亮,許建中.橈骨遠(yuǎn)端骨折治療進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志,2005,13(16):1260-1262.

[2] 劉振利,楊曉敏,于從海,等.橈骨遠(yuǎn)端骨折的早期并發(fā)癥及防治[J].中國矯形外科雜志,2006,14(14):1113-1114.

[3] 劉傳安,程黎明.外固定支架結(jié)合空心螺釘內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,32(2):137-139.

[4] 白建忠,俞思勤,陳 艦,等.B、C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療[J].臨床骨科雜志,2003,6(2):141-143.

[5] 孫建峰,顧敏琪,鄧 磊,等.橈骨遠(yuǎn)端骨折手法整復(fù)失敗的治療經(jīng)驗[J].中國矯形外科雜志,2008,16(20):1590.

[6] 魏碌碌,譚宗奎.手法復(fù)位石膏托外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折[J].中醫(yī)正骨,2011,23(4):54-55.

[7] 劉 智.橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方法的合理選擇[J].中國骨傷,2010,23(8):571.

[8] 石文俊,石繼祥,曹成富,等.可調(diào)式外固定支架治療不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折[J].中國骨傷,2010,23(4):315-316.

[9] 貢小英,榮國威,安貴生,等.經(jīng)掌側(cè)入路治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折療效分析[J].中華骨科雜志,2005,25(1):50-53.

[10] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:912-927.