裴東紅

（榆林市第一醫(yī)院骨二科，陜西 榆林 718000）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年人，在股骨近端骨折中比較常見。隨著社會(huì)老齡化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。既往研究認(rèn)為，股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)盡早采用手術(shù)治療[1]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(Proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)可以顯著縮短患者的住院時(shí)間，促進(jìn)患者早日進(jìn)行負(fù)重鍛煉，是股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療方法[2]。醫(yī)院感染(Nosocominal infection)又被稱為醫(yī)院獲得性感染，是指患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染和住院期間發(fā)生的感染。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，抗菌藥物的廣泛使用，醫(yī)院感染率顯著下降。但骨折患者術(shù)后仍會(huì)發(fā)生醫(yī)院感染，可導(dǎo)致傷口久治不愈，甚至發(fā)生慢性骨髓炎等并發(fā)癥，造成手術(shù)失敗[3]。本研究回顧性分析我院采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定方法治療的122例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，以探討患者發(fā)生醫(yī)院感染的原因，為臨床防治醫(yī)院感染提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2012年1月本院以股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定方法治療182例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。其中男116例，女66例，年齡27～81歲，平均(62.7±11.3)歲；車禍傷146例(80.2%)，跌倒傷36例(19.8%)。既往病史：高血壓47例，冠心病23例，慢性阻塞性肺疾病18例，糖尿病16例。所有患者住院4～102 d，均為EvansⅡ型骨折，在骨折后24 h內(nèi)入院，入院時(shí)未發(fā)生感染。

1.2 方法 回顧性分析患者的臨床資料。采用多因素分析和受試者工作特征(Receiver operation characteristic curve，ROC)曲線分析相結(jié)合的方法研究患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染的診斷根據(jù)參考文獻(xiàn)[4]：感染的潛伏期明確，自患者入院起計(jì)算，超過常規(guī)潛伏期發(fā)生的感染；對(duì)潛伏期不明確的感染，發(fā)生在入院48 h后；本次感染直接與上次住院有關(guān)；在原有感染的基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的其他部位的感染均可確定為醫(yī)院感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，患者醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素的多因素分析采用Logisitic回歸分析，規(guī)定a入=0.05，a出=0.10。各風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)患者發(fā)生醫(yī)院感染的預(yù)測(cè)價(jià)值采用ROC曲線分析。以每個(gè)臨界點(diǎn)對(duì)應(yīng)的靈敏度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)，繪制ROC曲線，比較各曲線下面積(Area under the curve，AUC)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的醫(yī)院感染狀況 182例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中，發(fā)生醫(yī)院感染22例，醫(yī)院感染率為12.1%。其中，呼吸道感染10例(5.5%)；皮膚軟組織感染4例(2.2%)；泌尿道感染3例(1.6%)；其他部位感染5例(2.7%)。

2.2 患者醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素的多因素分析 患者醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素的多因素賦值見表1。高齡、住院時(shí)間長(zhǎng)、侵入性操作、圍術(shù)期未預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、糖尿病、冠心病是患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)因素，其 OR 值分別是 2.384、1.982、1.674、3.672、2.729、1.556，見表2。

表1 多因素賦值表

表2 患者醫(yī)院感染的非條件Logisitic回歸分析

2.3 各危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)患者發(fā)生醫(yī)院感染的ROC曲線分析 高齡、住院時(shí)間長(zhǎng)、侵入性操作、圍術(shù)期為預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、糖尿病、冠心病預(yù)測(cè)患者發(fā)生醫(yī)院感染的AUC分別是0.833、0.820、0.810、0.898、0.891、0.762，見表3、圖1。

圖1 各危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)患者發(fā)生醫(yī)院感染的ROC曲線

表3 各危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)患者發(fā)生醫(yī)院感染的ROC曲線分析

3 討 論

下肢骨折是骨科患者發(fā)生醫(yī)院感染的高危因素[5]。骨科感染有其特殊性：創(chuàng)傷導(dǎo)致患者骨骼、軟組織受損繼發(fā)神經(jīng)、循環(huán)等系統(tǒng)紊亂，機(jī)體的組織液、血液、分泌液等均是細(xì)菌培養(yǎng)基，手術(shù)過程又破壞了局部及全身的完整免疫屏障。本研究中股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的醫(yī)院感染部位以呼吸道為主。這是由于患者骨折后，活動(dòng)減少，長(zhǎng)期臥床，因怕痛而不敢或無力咳嗽，增加了呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)。

在醫(yī)院中長(zhǎng)期生活，接觸大量病菌，極可能導(dǎo)致感染發(fā)生。本研究中長(zhǎng)時(shí)間住院患者的醫(yī)院感染率顯著高于住院時(shí)間短的患者。范顯美[6]對(duì)髖部骨折患者的研究發(fā)現(xiàn)，＞90歲患者的肺部感染率顯著高于＜90歲患者。榮風(fēng)菊等[7]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染率隨住院患者年齡的升高而升高，與本次研究結(jié)論相同。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的組織器官發(fā)生退行性變、臟器功能衰退、機(jī)體免疫力降低。不同的侵入性操作手段均為細(xì)菌侵入提供了機(jī)會(huì)[8]。留置導(dǎo)尿管時(shí)間愈長(zhǎng)，醫(yī)院尿路感染率愈高[6]。高齡患者多半患有冠心病、高血壓等慢性基礎(chǔ)性疾病。冠心病是骨科患者發(fā)生醫(yī)院感染的高危因素[5]。糖尿病患者手術(shù)切口愈合不佳，提高了醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究中冠心病、糖尿病患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)分別是未患有該類疾病的1.556、2.729倍。

手術(shù)過程中堅(jiān)持無菌操作原則[10]。但一旦開始手術(shù)，手術(shù)間的細(xì)菌數(shù)目會(huì)恢復(fù)到消毒前的狀態(tài)[11]。圍術(shù)期合理使用抗菌藥物可以降低骨科手術(shù)的切口感染率[9]。但廣譜抗生素的長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致菌群紊亂的災(zāi)難性后果。因此，預(yù)防醫(yī)院感染的關(guān)鍵在于合理使用抗生素。王佳[12]研究認(rèn)為在手術(shù)前30 min使用抗菌藥物預(yù)防感染的效果最佳。許曉秋[13]研究認(rèn)為骨科手術(shù)持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)，術(shù)后感染發(fā)病率愈高。本研究中手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量未能納入最后的回歸方程，這可能與PFNA手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小有關(guān)。

ROC曲線可以對(duì)診斷效能進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。AUC>0.9表示診斷價(jià)值高，0.7

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