王玉平，馬洪俊，桂正光，趙樹武

(天津市大港油田總醫(yī)院心血管一科，天津 300280)

急性ST段抬高心肌梗死多是由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂后，在血小板激活和聚集的基礎(chǔ)上形成血栓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性閉塞的結(jié)果。STEMI的最有效治療方法是早期對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)進(jìn)行有效、充分、持續(xù)的再灌注，盡可能挽救瀕死心肌，改善心功能，提高生存率。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)對(duì)開通IRA、恢復(fù)遠(yuǎn)端的心肌灌注療效肯定，已成為STEMI的首選治療方法[1]。但是STEMI在發(fā)病的12 h內(nèi)IRA中存在較大血栓負(fù)荷，傳統(tǒng)的PCI并不能有效清除血栓，同時(shí)伴隨血栓破裂、脫落、遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞[2]，導(dǎo)致無(wú)復(fù)流或慢血流，并由此導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌缺血，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生極大的影響[3]。本文研究STEMI患者急診PCI中應(yīng)用血栓抽吸對(duì)心肌灌注及臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2008年1月至2010年6月我院心內(nèi)科收住的STEMI行急診PCI術(shù)196例。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)胸痛持續(xù)30 min，且含服硝酸甘油不能緩解；(2)心電圖至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mm或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯；(3)肌酸激酶同工酶(CK-MB)超過(guò)正常值上限兩倍，肌鈣蛋白陽(yáng)性。發(fā)病在12 h以內(nèi)或超過(guò)12 h但仍有缺血性胸痛的急性STEMI患者196例行急診PCI術(shù)，其中血栓抽吸組94例，應(yīng)用抽吸導(dǎo)管血栓抽吸后行PCI，傳統(tǒng)PCI組102例，行傳統(tǒng)PCI術(shù)。

1.2 觀察指標(biāo) 比較兩組IRA的心梗溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流、慢血流或無(wú)復(fù)流發(fā)生率、校正的TIMI幀數(shù)(cTFC)、術(shù)后2 h ST段50%回落率及術(shù)后1周左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.2.1 TIMI血流分級(jí) 0級(jí)：不存在任何超過(guò)閉塞處的前向血流；1級(jí)：存在微弱的超過(guò)閉塞處的前向血流，但不能完全充盈遠(yuǎn)端血管床；2級(jí)：延遲或緩慢的前向血流，能完全充盈遠(yuǎn)端血管床；3級(jí)：正常前向血流，完全充盈遠(yuǎn)端血管床。無(wú)復(fù)流在冠脈造影診斷中，指排除病變部位急性閉塞、血栓、嚴(yán)重夾層、高度狹窄、心外膜血管痙攣等因素后冠脈前向血流急性減少，TIMI≤1級(jí)者為無(wú)復(fù)流，TIMI血流2級(jí)者為慢血流[5]。血流由兩名有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師共同判斷術(shù)后TIMI血流及有無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，以球囊擴(kuò)張和(或)支架植入后病變遠(yuǎn)端TIMI血流≤2級(jí)為慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。

1.2.2 cTFC測(cè)定方法 cTFC是記錄第一幀和最末幀之間的幀數(shù)，造影劑完全進(jìn)入血管的第一幀定義為首幀，造影劑開始進(jìn)入靶血管末端分支(界標(biāo))的第一幀為末幀。前降支的平均幀數(shù)比左回旋支、右冠狀動(dòng)脈更長(zhǎng)，將左前降支的幀數(shù)除以1.7，即為cTFC。

1.2.3 心電圖 術(shù)后2 h復(fù)查心電圖，記錄最高導(dǎo)聯(lián)ST段50%回落情況。

1.2.4 左室收縮功能 術(shù)后1周左右行超聲心動(dòng)圖，記錄LVEF。

1.3 方法 血栓抽吸組應(yīng)用ZEEK血栓抽吸裝置于病變前后反復(fù)抽吸，達(dá)到TIMI 2～3級(jí)血流后行球囊擴(kuò)張或直接置入支架。對(duì)照組行傳統(tǒng)PCI術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基本資料比較 兩組患者在年齡、性別、危險(xiǎn)因素(吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂)、發(fā)病到開通罪犯血管時(shí)間、冠狀動(dòng)脈三支病變等臨床基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 術(shù)后兩組各觀察指標(biāo)比較 無(wú)復(fù)流或慢血流發(fā)生率為6.4%vs 17.6%，術(shù)后即刻TIMI血流3級(jí)為93.6%vs 82.4%，cTFC幀數(shù)為(28.7±7.6)vs(41.5±6.4)、ST段回落率為78.72%vs 64.71%，LVEF為(54.65±7.52)%vs(46.56±6.12)%，血栓抽吸組均優(yōu)于傳統(tǒng)PCI組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者臨床基本資料比較（±s）

表1 兩組患者臨床基本資料比較（±s）

一般資料 血栓抽吸組 傳統(tǒng)PCI組t/χ2值P值男/女(例)年齡(歲)吸煙(例)高血壓(例)糖尿病(例)高脂血癥(例)開通罪犯血管時(shí)間(h)冠狀動(dòng)脈三支病變(例)64/30 58.52±8.24 40 44 31 25 5.8±1.8 31 69/33 59.28±7.38 44 48 35 26 6.0±1.7 32 0.004 0.610 0.007 0.001 0.039 0.031 0.8 0.058 0.948 0.5 0.974 0.972 0.843 0.860 0.4 0.810

表2 術(shù)后兩組患者各觀察指標(biāo)比較（±s）

表2 術(shù)后兩組患者各觀察指標(biāo)比較（±s）

組別血栓抽吸組傳統(tǒng)PCI組t或χ2值P值例數(shù)94 102 TIMI 3級(jí)[例(%)]88(93.6)84(82.4)5.776 0.016 TIMI 2級(jí)[例(%)]4(4.3)10(9.8)TIMI 0～1級(jí)[例(%)]2(2.1)8(7.8)CTFC幀數(shù)28.7±7.6 41.5±6.4 12.8<0.001 ST段回落率(%)78.72 64.71 4.710 0.030 LVEF(%)54.65±7.52 46.56±6.12 8.379<0.001

3 討論

急診PCI術(shù)治療是目前公認(rèn)的能改善STEMI預(yù)后的有效方法[6]，越來(lái)越受到廣大醫(yī)生和患者的認(rèn)可。然而，隨著急診PCI術(shù)在STEMI中的逐步應(yīng)用，越來(lái)越多的臨床研究顯示STEMI在發(fā)病的12 h內(nèi)梗死相關(guān)動(dòng)脈中存在較大血栓負(fù)荷，傳統(tǒng)的PCI術(shù)盡管開通了梗死相關(guān)動(dòng)脈，但由于不能有效清除血栓，PCI過(guò)程中可能伴隨血栓破裂、脫落、遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞，使心肌組織不能獲得有效的再灌注，即無(wú)復(fù)流或慢血流現(xiàn)象(TIMI≤2級(jí))。目前認(rèn)為TIMI 3級(jí)血流才是再灌注治療的目標(biāo)，只有恢復(fù)TIMI3級(jí)血流才能稱為恢復(fù)再灌注。TIMI 3級(jí)血流是預(yù)測(cè)住院死亡率降低和梗死面積縮小的獨(dú)立因素，而TIMI 2級(jí)血流患者的梗死面積和住院結(jié)果與TIMI 0～1級(jí)大致相當(dāng)[5]。無(wú)復(fù)流現(xiàn)象可產(chǎn)生即刻心臟不良事件，因同時(shí)有側(cè)支循環(huán)功能障礙，其不良后果較急性冠狀動(dòng)脈閉塞更為嚴(yán)重，心肌梗死范圍擴(kuò)大，出現(xiàn)心室重構(gòu)、心室收縮功能障礙、心力衰竭等情況，直接影響STEMI患者的近期和遠(yuǎn)期療效，血栓抽吸技術(shù)的問(wèn)世，解決了梗死相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)已形成的大量血栓問(wèn)題，因此血栓抽吸越來(lái)越受到關(guān)注。

血栓抽吸裝置的基本原理是通過(guò)血栓抽吸導(dǎo)管吸出血栓及粥樣斑塊碎片，減少冠脈遠(yuǎn)端栓塞，改善心肌灌注。有研究顯示：在STEMI患者介入治療的過(guò)程中，使用血栓導(dǎo)管抽吸聯(lián)合替羅非班，可以有效減少冠脈內(nèi)血栓負(fù)荷，改善冠狀動(dòng)脈TIMI血流及術(shù)后近期心功能，不增加臨床不良事件，具有良好的臨床療效[7]。2008年發(fā)表的TAPAS試驗(yàn)是關(guān)于血栓抽吸的最大的隨機(jī)對(duì)照研究，該試驗(yàn)也證實(shí)：血栓抽吸可以改善心肌再灌注，進(jìn)而改善臨床預(yù)后。本研究中，兩組患者觀察術(shù)后即刻TIMI血流、CTFC幀數(shù)，術(shù)后2 h ST段回落率及術(shù)后1周代表左室收縮功能的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF%)等預(yù)測(cè)臨床預(yù)后的指標(biāo)，血栓抽吸組均優(yōu)于傳統(tǒng)PCI組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這些結(jié)果表明急診PCI術(shù)中，通過(guò)對(duì)血栓的有效抽吸后置入支架，可以更好地改善心肌灌注，及臨床預(yù)后。但其遠(yuǎn)期效果及對(duì)于患者的長(zhǎng)期預(yù)后影響有待于進(jìn)一步的大規(guī)模臨床研究。

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