畢延智，曾冬香，盛桂鳳，凌 揚(yáng)

(蘇州大學(xué)附屬常州腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇 常州 213001)

惡心嘔吐是抗腫瘤治療最常見(jiàn)的毒副反應(yīng)，如果不予干預(yù)，化療誘發(fā)的惡心嘔吐發(fā)生率高達(dá)70% ～80%［1］，這嚴(yán)重影響了惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量和化療依從性，甚至導(dǎo)致有效抗腫瘤治療的終止。順鉑已廣泛應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌［2］、胃癌［3］等常見(jiàn)腫瘤的治療，其導(dǎo)致的嘔吐在化療藥物中占很大比例。隨著5－羥色胺3(5-hydroxy tryptamine 3，5-HT3)受體拮抗劑的應(yīng)用，順鉑所致惡心嘔吐已大為減輕。為選擇一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方案，我們回顧性分析了3種常見(jiàn)的止吐藥物并加以比較，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn):1)經(jīng)細(xì)胞或組織病理學(xué)確診的惡性腫瘤;2)無(wú)顱內(nèi)高壓、胃腸梗阻或其他原因引起的頑固性嘔吐;3)接受含大劑量順鉑的方案治療;4)能配合觀察胃腸道反應(yīng);5)血常規(guī)、肝腎功能基本正常，無(wú)化療禁忌證。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入128例患者。

1.2 化療方案 聯(lián)合化療方案因病種而各異，其中順鉑60～80 mg·m－2，分3 d靜脈滴注，其他化療藥物均按標(biāo)準(zhǔn)劑量給予。

1.3 止吐藥物用法及患者分組 3種5-HT3受體拮抗劑具體用法如下:帕洛諾司瓊注射液0.25 mg、阿扎司瓊注射液10 mg或格拉司瓊注射液3 mg用生理鹽水稀釋至20 mL，于化療前30 min緩慢靜脈推注。其中帕洛諾司瓊注射液2 d給藥(順鉑應(yīng)用的第1天和第3天)，阿扎司瓊注射液和格拉司瓊注射液均隨順鉑應(yīng)用3 d。2009年11月至2011年11月期間，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共128例患者根據(jù)止吐方案的不同分為3組，帕洛諾司瓊組(A組)40例，阿扎司瓊組(B組)46例，格拉司瓊組(C組)42例，3組患者的基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià) 以1化療周期為時(shí)間單位。根據(jù)WHO止吐藥物療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):完全控制(CR):0次嘔吐;基本控制(PR):嘔吐每天1～2次;輕度控制(MR):嘔吐每天3～5次;無(wú)效:每天嘔吐＞5次。有效率 =(CR例數(shù) +PR例數(shù))/總例數(shù) ×100%。急性嘔吐:化療24 h內(nèi)出現(xiàn)的嘔吐發(fā)作。延遲性嘔吐:化療24 h后出現(xiàn)的嘔吐發(fā)作。

1.5 成本－效果分析方法 成本指人們所關(guān)注的某一特定方案或藥物治療所消耗資源的價(jià)值，用貨幣單位來(lái)表示，包括藥品費(fèi)用、治療費(fèi)用、檢查費(fèi)用、床位費(fèi)用等。在本研究中，除藥品費(fèi)用外的其余費(fèi)用均一致，故各組成本只計(jì)算止吐藥物費(fèi)用和因劇烈嘔吐導(dǎo)致的脫水等支持治療費(fèi)用。為使結(jié)果比較可靠，均按我院2011年11月30日現(xiàn)行藥物價(jià)格計(jì)算。各藥物價(jià)格分別為:帕洛諾司瓊注射液(0.25 mg)437.0元，阿扎司瓊注射液(10 mg)94.3元，注射用格拉司瓊(3 mg)42.0元，復(fù)方氨基酸注射液(樂(lè)凡命，250 mL)32.7元，30%脂肪乳(250 mL)113.0元，復(fù)合水溶性維生素(水樂(lè)維他，1 g)15.0元，氯化鉀注射液(10 mL)1.7元，質(zhì)量分?jǐn)?shù)5%葡萄糖注射液(500 mL)5.2元，質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%氯化鈉注射液(500 mL)3.1元。成本－效果分析的目的在于尋找達(dá)到某一治療效果時(shí)成本最低的治療方案，即在成本和效果之間找到一個(gè)最佳的平衡點(diǎn)，一般以成本效果比(C/E)來(lái)體現(xiàn)，其表示單位效果所花費(fèi)的成本，比值越小越好，當(dāng)成本增加效果也增加時(shí)，需考慮每增長(zhǎng)1個(gè)效果單位所花費(fèi)的成本，即進(jìn)行增量的成本－效果分析(△C/△E)。同時(shí)，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中通常較難準(zhǔn)確地測(cè)出所有的變量，應(yīng)用的數(shù)據(jù)常具有不確定性和潛在的偏倚，而且每種治療方案在不同的人群或不同醫(yī)療單位中的成本和效果可能不同，因此必須通過(guò)變化這些不確定的參數(shù)來(lái)檢驗(yàn)結(jié)果的敏感性，即敏感度分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3種止吐方案控制情況比較 化療期間，對(duì)于急性嘔吐的有效率3組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);但對(duì)于延遲性嘔吐的有效率，A組明顯高于其他2組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 安全性評(píng)價(jià) 與止吐藥物有關(guān)的毒副反應(yīng)以便秘最多見(jiàn)，患者多可耐受，不影響化療的順利進(jìn)行，各組間發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。

2.3 成本－效果分析結(jié)果 本組3種止吐方案的成本－效果分析結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 3種止吐方案的成本－效果分析

2.4 敏感度分析結(jié)果 本組選擇藥品費(fèi)用下調(diào)10% 進(jìn)行敏感度分析，分析結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 3種止吐方案的敏感度分析結(jié)果

3 討論

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)主要從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度出發(fā)，研究藥物的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，在治療過(guò)程中同時(shí)考慮藥物的療效、毒副反應(yīng)及價(jià)格等，從而可以合理分配有限的醫(yī)療資源，使患者以最小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)獲得最佳的治療效果。其基本研究方法包括最小成本分析法、成本－效果分析法、成本－效益分析法以及成本－效用分析等，以前2種方法較為常用。本文即采用成本－效果分析法。成本－效果分析是將成本和效果有機(jī)結(jié)合起來(lái)，在考慮藥物治療效果的同時(shí)也考慮藥物的費(fèi)用，不單純選擇費(fèi)用最低的治療方案，而是優(yōu)選出每增加1個(gè)單位效果花費(fèi)最低的方案，以此作為最佳方案。

5-HT3受體拮抗劑是目前最常用的預(yù)防化療嘔吐的藥物。帕洛諾司瓊作為第2代藥物，其與5-HT3受體的親和力是第1代藥物(如格拉司瓊、昂丹司瓊、阿扎司瓊)的30～100倍，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果提示帕洛諾司瓊對(duì)急性嘔吐的療效明顯優(yōu)于昂丹司瓊等第1代藥物［4－6］。但也有Ⅲ期臨床研究［7－8］顯示，帕洛諾司瓊與第1代5-HT3受體拮抗劑對(duì)急性嘔吐的療效相似。在本研究中，3種止吐方案對(duì)順鉑所致急性嘔吐的有效率相似。但從對(duì)于急性嘔吐的成本－效果分析結(jié)果來(lái)看，產(chǎn)生單位效果所需的成本A組最高;每增加1個(gè)單位效果，C組的成本最低，明顯優(yōu)于A、B組，故C組方案是3種止吐方案中對(duì)急性嘔吐最優(yōu)的。

格拉司瓊等第1代藥物對(duì)延遲性嘔吐的完全緩解率在50%左右［9］。在北美進(jìn)行的一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)［10］表明帕洛諾司瓊對(duì)遲發(fā)性嘔吐的控制優(yōu)于第1代藥物。這與帕洛諾司瓊的半衰期明顯延長(zhǎng)(大約為40 h)有關(guān)［11］。本研究顯示帕洛諾司瓊注射液對(duì)順鉑所致延遲性嘔吐的有效率明顯高于其他2組。該結(jié)果與國(guó)外相關(guān)研究相近。同樣從成本－效果分析結(jié)果可見(jiàn)，產(chǎn)生單位效果所需的成本，A組最高;以有效率最低的C組為參照進(jìn)行增量的成本－效果分析發(fā)現(xiàn)每增加1個(gè)單位效果，A組所需成本反而低于B組。最佳成本－效果方案并不意味著是費(fèi)用最低的方案，而應(yīng)是費(fèi)用最合理、療效最好、安全性最佳的方案。因此，本研究中，C組雖然成本最低，但療效也較差，而A組在增加費(fèi)用的同時(shí)，其有效率也大幅提高，故對(duì)于延遲性嘔吐，A組方案是最佳的。

另外，為了驗(yàn)證不同假設(shè)或估算對(duì)分析結(jié)果的影響程度，我們假設(shè)藥物費(fèi)用下降10%，療效不變，由此進(jìn)行單純性的敏感度分析，結(jié)果顯示，藥物價(jià)格隨時(shí)間的浮動(dòng)或地區(qū)間的差異并不會(huì)影響結(jié)果分析。

為合理配置有限的醫(yī)療資源，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我們認(rèn)為對(duì)于順鉑所致急性嘔吐，格拉司瓊不失為最佳選擇;而對(duì)于延遲性嘔吐，第2代5-HT3受體拮抗劑帕洛諾司瓊更加合適。當(dāng)然，由于本研究為回顧性分析，且病例數(shù)有限，結(jié)果可能存在一定的偏差，僅供臨床合理用藥參考。

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