向俊宜 黃若景 唐鎮(zhèn)江

股骨頭缺血性壞死（Avascula necrosis of the femoral head，AVN)是因股骨頭血供障礙導致的骨細胞缺血性壞死的一種進展性疾病，該病至今缺乏有效的治療方法，約80%的患者會在1～4年內發(fā)生股骨頭壞死區(qū)的塌陷[1]。我院對2009年3月～2010年7月收治的AVN患者行單純髓心減壓加打壓植骨治療與髓心減壓加多孔鉭棒植入治療，比較兩組臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 兩組患者一般資料詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 常規(guī)麻醉消毒鋪巾，逐層切開后在C臂X線機透視下確定中心隧道位置，使用導針經股骨頸鉆入到軟骨下的骨壞死的中央區(qū)，直至有新鮮滲血的骨質。

1.2.1 減壓加打壓植骨組 取同側髂骨皮質松質骨修成0.3cm×0.3cm骨粒與含BMP人工骨粒混合，透視下將骨粒放于壞死區(qū)殘腔，直至將殘腔填滿為止，放置引流管，依次關閉切口。常規(guī)術后處理。

1.2.2 減壓加多孔鉭棒植入組 以測深器測釘道的長度，根據測量的結果采用不同長度的多孔鉭棒，連接T型手柄，從股骨外側皮質擰入鉭棒至最終位置。逐層關閉手術切口。常規(guī)術后處理。

1.3 療效評判

1.3.1 Harris評分 評分共由4部分組成：（1）疼痛：44分；（2）關節(jié)功能：18分；（3）關節(jié)運動：5分；（4）行走能力：共33分。共100分?！?0分，優(yōu)；80～89分，良；70～79分，可；<69分，差。

1.3.2 VAS疼痛評分 0分表示無疼痛；1～3分表示輕度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～9分表示比較嚴重的疼痛；10分表示劇烈疼痛。

1.4 術后隨訪 術后6、12、24個月定期進行隨訪檢查，根據VAS疼痛評分、Harris髖關節(jié)功能評分、X線平片評價治療效果。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件進行分析，計量資料組間比較應用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后所有患者切口愈合良好，無感染。47例患者均獲隨訪。對照組與試驗組的手術操作時間、術中失血量與住院時間進行對比，見表2。

表2 兩組患者手術操作時間、術中失血量與住院時間比較

2.2 Harris評分 術前對照組Harris評分為（64.21±4.32）分，減壓加多孔鉭棒植入組評分為（65.22±5.13），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后各時間點相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05)。術后24個月和術后12個月相比，兩組的Harris評分均有所好轉（P<0.05），見圖1。

圖1 A、B兩組術前術后harris評分結果對比

2.3 VAS評分 術前：對照組疼痛評分為（7.31±1.23）分；試驗組疼痛評分為（7.1±1.13），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后兩組各時間點疼痛評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05)。術后24個月和術后12個月相比，試驗組的VAS評分仍有所好轉（P<0.05），對照組則沒有統(tǒng)計學差異，見圖2。

圖2 A、B兩組疼痛評分對比結果

2.4 X線平片 兩組術前及術后I期股骨頭壞死患者X射線均表現為病變修復良好，軟骨下骨無塌陷，髖關節(jié)無退化；股骨頭壞死II期患者，減壓加打壓植骨組有3例治療后13個月開始病變進展，有股骨頭塌陷，髖關節(jié)發(fā)生退化。減壓加多孔鉭棒植入組鉭棒形態(tài)及位置良好，無松動和退棒現象，部分患者的股骨頭壞死區(qū)逐漸再骨化，股骨頭輪廓光滑，外形正常。

3 討論

髓芯減壓后植骨是治療股骨頭壞死最常用的方法之一，可以減輕壞死股骨頭內的壓力，改善骨的微循環(huán)[1]。目前常用的植骨方法，如帶血管蒂或游離腓骨移植及各種皮質骨植入，可以為軟骨下骨板提供一定的機械支撐，但所移植的骨與植骨區(qū)周圍很難達到緊密接觸，作用力仍是離散的，防止塌陷的作用有限，再加上手術范圍較廣，提供的支撐力有限[2]。

多孔鉭棒由純鉭制成。鉭為一種灰色、光亮且質地堅硬的惰性金屬，具有抗磨損并耐多種酸性腐蝕，植入機體后能活化髓系白細胞，增強局部抵抗力。金屬鉭及其氧化物對人體健康無不良影響，是外科植入物的理想材料，現已用于心臟起搏器、顱骨缺損修補、血管夾、人工關節(jié)及關節(jié)周圍填充假體等[3]。2003年Zimmer公司開發(fā)了多孔鉭棒，又稱骨小梁鉭金屬AVN重建棒系統(tǒng)，其特點是具有類似人體松質骨結構的蜂窩狀立體棒狀結構，彈性模量與松質骨相同，能夠承受正常的生理負荷并提供較好的摩擦穩(wěn)定性，除此之外，還能刺激壞死區(qū)的骨修復，增強壞死區(qū)的再血管化，避免出現應力遮擋[4]。另外，根據相關文獻報道，多孔鉭棒的結構有助于實現生物型固定，利于肌腱在鉭金屬的直接附著[5]。在本次臨床研究中，術前術后VAS疼痛評分明顯降低，Harris髖關節(jié)功能評分明顯升高。VAS評分和Harris評分試驗組優(yōu)于單純髓心減壓加打壓植骨的傳統(tǒng)方法，且能縮短手術時間及住院時間，減少術中出血量。術后X線片無明顯并發(fā)癥表現。此種手術方法適用于Stainberg分期的早中期AVN患者，即在股骨頭尚未塌陷或軟骨下中輕塌陷的青壯年患者，該種術式療效較為滿意。

雖然該項技術操作相對簡單，但也要注意一些操作技巧，如假體擰入和最后就位時力線不良，可能損壞假體的尾端；多孔鉭棒可能沒有放到壞死病變區(qū)軟骨下骨板的理想位置，這可以通過術中透視或導航系統(tǒng)，提高髓芯隧道和假體位置的準確性。

綜上所述，多孔鉭棒植入治療早期股骨頭壞死可以有效防治壞死股骨頭的進一步塌陷[6]，早期臨床功能評價優(yōu)于單純髓心減壓加打壓植骨治療。

[1]羅一軍.成人股骨頭缺血性壞死的發(fā)病機制及手術治療進展[J].醫(yī)學信息：上旬刊,2009,22(12):2983-2986.

[2]Dunbar MJ,Wilson DA,Hennigar AW,et al.Fixation of a trabecular mental knee arthroplasty component a prospective randomized study[J].J Bone Joint Surg Am,2009,91（7）:1578-1586.

[3]陳凱，蔡鄭東.多空鉭金屬植入治療早期股骨頭壞死研究進展[J].國際骨科學雜志，2008,29(1):41-42.

[4]翁習生,翟吉良.多空鉭金屬棒在早期股骨頭缺血性壞死中的應用[J].骨與關節(jié)外科，2008，1(4):339-343.

[5]Schildhauer TA,Peter E,Muhr G,et al.Activation of human leukocytes on tantalum trabecular metal in comparison to commonly used orthopedic mental implant materials[J].J Biomed Mater Res A,2009：88（2）：332-341.

[6]李富新.鉭棒植入治療早期股骨頭壞死的臨床療效觀察[J].當代醫(yī)學,2011,17(19):55-57.