向俊宜 黃若景 唐鎮(zhèn)江

股骨頭缺血性壞死（Avascula necrosis of the femoral head，AVN)是因股骨頭血供障礙導(dǎo)致的骨細(xì)胞缺血性壞死的一種進(jìn)展性疾病，該病至今缺乏有效的治療方法，約80%的患者會(huì)在1～4年內(nèi)發(fā)生股骨頭壞死區(qū)的塌陷[1]。我院對(duì)2009年3月～2010年7月收治的AVN患者行單純髓心減壓加打壓植骨治療與髓心減壓加多孔鉭棒植入治療，比較兩組臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 兩組患者一般資料詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)麻醉消毒鋪巾，逐層切開后在C臂X線機(jī)透視下確定中心隧道位置，使用導(dǎo)針經(jīng)股骨頸鉆入到軟骨下的骨壞死的中央?yún)^(qū)，直至有新鮮滲血的骨質(zhì)。

1.2.1 減壓加打壓植骨組 取同側(cè)髂骨皮質(zhì)松質(zhì)骨修成0.3cm×0.3cm骨粒與含BMP人工骨?；旌?，透視下將骨粒放于壞死區(qū)殘腔，直至將殘腔填滿為止，放置引流管，依次關(guān)閉切口。常規(guī)術(shù)后處理。

1.2.2 減壓加多孔鉭棒植入組 以測(cè)深器測(cè)釘?shù)赖拈L(zhǎng)度，根據(jù)測(cè)量的結(jié)果采用不同長(zhǎng)度的多孔鉭棒，連接T型手柄，從股骨外側(cè)皮質(zhì)擰入鉭棒至最終位置。逐層關(guān)閉手術(shù)切口。常規(guī)術(shù)后處理。

1.3 療效評(píng)判

1.3.1 Harris評(píng)分 評(píng)分共由4部分組成：（1）疼痛：44分；（2）關(guān)節(jié)功能：18分；（3）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：5分；（4）行走能力：共33分。共100分?！?0分，優(yōu)；80～89分，良；70～79分，可；<69分，差。

1.3.2 VAS疼痛評(píng)分 0分表示無疼痛；1～3分表示輕度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～9分表示比較嚴(yán)重的疼痛；10分表示劇烈疼痛。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后6、12、24個(gè)月定期進(jìn)行隨訪檢查，根據(jù)VAS疼痛評(píng)分、Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、X線平片評(píng)價(jià)治療效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后所有患者切口愈合良好，無感染。47例患者均獲隨訪。對(duì)照組與試驗(yàn)組的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中失血量與住院時(shí)間進(jìn)行對(duì)比，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中失血量與住院時(shí)間比較

2.2 Harris評(píng)分 術(shù)前對(duì)照組Harris評(píng)分為（64.21±4.32）分，減壓加多孔鉭棒植入組評(píng)分為（65.22±5.13），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)。術(shù)后24個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月相比，兩組的Harris評(píng)分均有所好轉(zhuǎn)（P<0.05），見圖1。

圖1 A、B兩組術(shù)前術(shù)后harris評(píng)分結(jié)果對(duì)比

2.3 VAS評(píng)分 術(shù)前：對(duì)照組疼痛評(píng)分為（7.31±1.23）分；試驗(yàn)組疼痛評(píng)分為（7.1±1.13），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后兩組各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)。術(shù)后24個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月相比，試驗(yàn)組的VAS評(píng)分仍有所好轉(zhuǎn)（P<0.05），對(duì)照組則沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見圖2。

圖2 A、B兩組疼痛評(píng)分對(duì)比結(jié)果

2.4 X線平片 兩組術(shù)前及術(shù)后I期股骨頭壞死患者X射線均表現(xiàn)為病變修復(fù)良好，軟骨下骨無塌陷，髖關(guān)節(jié)無退化；股骨頭壞死II期患者，減壓加打壓植骨組有3例治療后13個(gè)月開始病變進(jìn)展，有股骨頭塌陷，髖關(guān)節(jié)發(fā)生退化。減壓加多孔鉭棒植入組鉭棒形態(tài)及位置良好，無松動(dòng)和退棒現(xiàn)象，部分患者的股骨頭壞死區(qū)逐漸再骨化，股骨頭輪廓光滑，外形正常。

3 討論

髓芯減壓后植骨是治療股骨頭壞死最常用的方法之一，可以減輕壞死股骨頭內(nèi)的壓力，改善骨的微循環(huán)[1]。目前常用的植骨方法，如帶血管蒂或游離腓骨移植及各種皮質(zhì)骨植入，可以為軟骨下骨板提供一定的機(jī)械支撐，但所移植的骨與植骨區(qū)周圍很難達(dá)到緊密接觸，作用力仍是離散的，防止塌陷的作用有限，再加上手術(shù)范圍較廣，提供的支撐力有限[2]。

多孔鉭棒由純鉭制成。鉭為一種灰色、光亮且質(zhì)地堅(jiān)硬的惰性金屬，具有抗磨損并耐多種酸性腐蝕，植入機(jī)體后能活化髓系白細(xì)胞，增強(qiáng)局部抵抗力。金屬鉭及其氧化物對(duì)人體健康無不良影響，是外科植入物的理想材料，現(xiàn)已用于心臟起搏器、顱骨缺損修補(bǔ)、血管夾、人工關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍填充假體等[3]。2003年Zimmer公司開發(fā)了多孔鉭棒，又稱骨小梁鉭金屬AVN重建棒系統(tǒng)，其特點(diǎn)是具有類似人體松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)的蜂窩狀立體棒狀結(jié)構(gòu)，彈性模量與松質(zhì)骨相同，能夠承受正常的生理負(fù)荷并提供較好的摩擦穩(wěn)定性，除此之外，還能刺激壞死區(qū)的骨修復(fù)，增強(qiáng)壞死區(qū)的再血管化，避免出現(xiàn)應(yīng)力遮擋[4]。另外，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，多孔鉭棒的結(jié)構(gòu)有助于實(shí)現(xiàn)生物型固定，利于肌腱在鉭金屬的直接附著[5]。在本次臨床研究中，術(shù)前術(shù)后VAS疼痛評(píng)分明顯降低，Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯升高。VAS評(píng)分和Harris評(píng)分試驗(yàn)組優(yōu)于單純髓心減壓加打壓植骨的傳統(tǒng)方法，且能縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量。術(shù)后X線片無明顯并發(fā)癥表現(xiàn)。此種手術(shù)方法適用于Stainberg分期的早中期AVN患者，即在股骨頭尚未塌陷或軟骨下中輕塌陷的青壯年患者，該種術(shù)式療效較為滿意。

雖然該項(xiàng)技術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但也要注意一些操作技巧，如假體擰入和最后就位時(shí)力線不良，可能損壞假體的尾端；多孔鉭棒可能沒有放到壞死病變區(qū)軟骨下骨板的理想位置，這可以通過術(shù)中透視或?qū)Ш较到y(tǒng)，提高髓芯隧道和假體位置的準(zhǔn)確性。

綜上所述，多孔鉭棒植入治療早期股骨頭壞死可以有效防治壞死股骨頭的進(jìn)一步塌陷[6]，早期臨床功能評(píng)價(jià)優(yōu)于單純髓心減壓加打壓植骨治療。

[1]羅一軍.成人股骨頭缺血性壞死的發(fā)病機(jī)制及手術(shù)治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)信息：上旬刊,2009,22(12):2983-2986.

[2]Dunbar MJ,Wilson DA,Hennigar AW,et al.Fixation of a trabecular mental knee arthroplasty component a prospective randomized study[J].J Bone Joint Surg Am,2009,91（7）:1578-1586.

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[4]翁習(xí)生,翟吉良.多空鉭金屬棒在早期股骨頭缺血性壞死中的應(yīng)用[J].骨與關(guān)節(jié)外科，2008，1(4):339-343.

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[6]李富新.鉭棒植入治療早期股骨頭壞死的臨床療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(19):55-57.