張霞

受精卵于子宮體腔外著床時稱異位妊娠,俗稱宮外孕。是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一,若不及時診斷治療，可危及生命。近年來，由于血HCG測定方法靈敏度的增強(qiáng)、經(jīng)陰道超聲（TVUS）診斷技術(shù)的提高以及臨床婦科醫(yī)師對異位妊娠警惕性的提高，絕大多數(shù)異位妊娠能早期發(fā)現(xiàn)[1],使得藥物保守治療方法成功率不斷提高?，F(xiàn)將我院異位妊娠患者采用甲氨喋呤肌注保守治療的臨床觀察和護(hù)理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年1月～2011年8月診斷為異位妊娠患者71例，年齡21～44歲，隨機(jī)分成兩組，兩組患者年齡、停經(jīng)天數(shù)、血β-HCG水平、包塊大小等均無顯著差異。

1.2 藥物保守治療指征 (1)無藥物治療的禁忌證，患者有保守治療意愿；(2)輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；(3)輸卵管妊娠包塊≤4cm；(4)血β-HCG<2000IU/L；(5)無明顯內(nèi)出血。

1.3 治療方法 71例患者隨機(jī)分為A、B二組，A組37例，甲氨蝶呤針（MTX）0.4mg/(kg·d)，肌注連用5天；B組34例，MTX針50mg/m2單次肌注。兩組患者均在治療第1d、第4d和第7d測血清β-HCG,如β-HCG值于給藥第7d下降<15%時將重復(fù)用藥。

1.4 觀察指標(biāo) (1)血β-HCG檢測；(2)B超檢查；(3)腹痛、陰道出血情況；(4)藥物毒副反應(yīng)：胃腸反應(yīng)、骨髓抑制等。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) (1)住院期間血β-HCG<100IU/L，出院后隨訪β-HCG下降至3IU/L以下。(2)B超提示盆腔無包塊或包塊縮小,盆腔積液減少或無。(3)無腹痛，陰道出血少于月經(jīng)量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計軟件處理,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組成功率比較 71例患者保守治療成功66例，成功率92.95%，其中A組37例患者保守治療成功36例，成功率97.29%，失敗1例因盆腔積液增加、血β-HCG下降＜15%，保守治療效果不佳者行腹腔鏡手術(shù)。B組34例患者保守治療成功30例，成功率88.23%，失敗3例因腹痛加劇、盆腔包塊增大急診行腹腔鏡手術(shù)，另1例因血β-HCG下降緩慢，用藥2周后HCG仍在800IU/L以上，保守治療失敗轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

2.2 兩組毒副作用比較 A組住院時間平均17天，B組住院時間平均15d，MTX用藥后A、B兩組患者都出現(xiàn)不同程度的毒副反應(yīng)，A組骨髓抑制白細(xì)胞減少、肝功能損害、口腔粘膜損傷等發(fā)生率高于B組，胃腸道反應(yīng)、注射部位疼痛發(fā)生率二組無顯著差異,見表1。

3 護(hù)理體會

3.1 心理護(hù)理 71例異位妊娠患者中未婚、未育者52例，多擔(dān)心自己以后的生育能力，應(yīng)鼓勵患者表達(dá)真實感受，幫助患者排除恐懼、焦慮等不良情緒,向患者講解異位妊娠的相關(guān)知識和保守治療的療效,可介紹治療成功后宮內(nèi)受孕的病例，增強(qiáng)患者治愈疾病信心。

3.2 病情觀察

3.2.1 密切觀察生命體征變化 按時測血壓、脈搏并記錄；如果患者出現(xiàn)脈搏細(xì)速、心率加快、血壓下降等往往是腹腔內(nèi)出血征象,及時匯報醫(yī)師,應(yīng)建立靜脈通路后協(xié)助醫(yī)師完成必要檢查以明確診斷。

表1 兩組療效及毒副反應(yīng)比較

3.2.2 嚴(yán)密觀察腹痛情況 重視患者的主訴，及時掌握患者腹痛性質(zhì)，肌肉注射甲氨蝶呤后，部分患者會出現(xiàn)輕微的下腹隱痛，此癥狀可能與藥物作用使滋養(yǎng)細(xì)胞壞死溶解，并與輸卵管壁發(fā)生剝離，輸卵管妊娠流產(chǎn)物流至腹腔內(nèi)，刺激腹腔有關(guān)[2]。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時,一側(cè)下腹部撕裂樣痛,如持續(xù)內(nèi)出血,可表現(xiàn)為腹痛或肛門墜感,嚴(yán)重者肩胛部有放射性疼痛[3]。3例失敗病例即因患者腹痛加劇、盆腔包塊增大急診手術(shù)治療。

3.2.3 動態(tài)觀察血β-HCG值 血β-HCG 值主要反映滋養(yǎng)葉細(xì)胞活躍的程度，因此按時抽血動態(tài)觀察B-HCG下降程度很重要，31例患者在用藥第4d其血β-HCG值出現(xiàn)上升，第7d的β-HCG下降，第4d的這種反彈可能系胚胎殺死后滋養(yǎng)葉細(xì)胞分解而β-HCG釋放入血所致[4]，護(hù)士充分告知患者，增強(qiáng)其保守治療的信心。

3.2.4 觀察陰道出血的量、顏色變化 陰道流血是異位妊娠的主要癥狀之一，71例患者中有62例有不規(guī)則陰道出血，7例患者陰道排出內(nèi)膜樣組織物都送病理檢查，幫助明確診斷。

3.3 用藥護(hù)理 MTX是抗代謝類的抗腫瘤藥物，在71例患者臨床用藥過程中，各種化療藥物毒副反應(yīng)時有發(fā)生，做好相應(yīng)的對癥護(hù)理可以提高患者的舒適度，更好地配合治療。

3.3.1 惡心、嘔吐的護(hù)理 是用藥后最常出現(xiàn)的副反應(yīng)，MTX用藥后每班主動詢問患者有無惡心嘔吐、腹瀉等癥狀，癥狀輕微者可將新鮮生姜片貼敷于臍部，外用3M透明薄膜敷貼固定,早晚更換1次,連續(xù)貼敷5d，以達(dá)到鎮(zhèn)吐功效[5]。癥狀嚴(yán)重者需使用止吐藥物。

3.3.2 檢測血常規(guī)、肝腎功能 用藥前常規(guī)檢測血常規(guī)、肝腎功能,每項指標(biāo)均正常才可用藥。用藥后1周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，22例患者出現(xiàn)谷丙酶升高，藥物護(hù)肝治療同時做好健康宣教，指導(dǎo)清淡忌酸辣刺激飲食、高蛋白低脂飲食。10例患者出現(xiàn)白細(xì)胞下降，其中1例白細(xì)胞降至1.5×109以下，經(jīng)過升白細(xì)胞藥物治療、采取保護(hù)性隔離措施、個人衛(wèi)生指導(dǎo)后，無1例感染發(fā)生。

3.3.3 指導(dǎo)患者保護(hù)口腔黏膜 用藥前指導(dǎo)患者保護(hù)口腔黏膜的方法及重要性，指導(dǎo)進(jìn)食后溫水漱口,早晚用軟毛牙刷刷牙,保持口腔衛(wèi)生。用藥期間注意觀察口腔情況，對已出現(xiàn)口腔潰瘍者,指導(dǎo)軟食,每日飯后用呋喃西林溶液漱口至口腔潰瘍處愈合。

3.3.4 MTX肌肉注射 MTX肌肉注射時宜深部注射，5d連續(xù)肌注者兩側(cè)臀部交替進(jìn)行，對肌注時疼痛感強(qiáng)烈者在注射部位貼敷馬鈴薯片，因為馬鈴薯主要成分為淀粉，龍葵堿和B族維生素，具有緩解局部腫脹，加速血液循環(huán)，緩解痙攣，保護(hù)皮膚免受炎癥侵害的作用[6]，使用后患者肌注部位脹痛感持續(xù)約15min即可緩解。

4 討論

甲氨蝶呤是滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感的化療藥物,能夠抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂,以致胚胎死亡,真正起到殺死胚胎作用[7]，甲氨蝶呤保守治療輸卵管復(fù)通率以及妊娠率均高于剖腹或腹腔鏡下的保守手術(shù)[8]，因此對渴望保留生育功能患者更為適合。而且甲氨蝶呤肌肉注射保守治療操作方便，值得臨床推廣?；颊哐?HCG降至<100IU/L可以出院，出院后需隨訪血β-HCG、肝功能、血常規(guī)和超聲檢查,每周1次,直至恢復(fù)正常為止。對于有生育要求的患者,建議3個月后做輸卵管碘油造影，根據(jù)造影情況決定受孕時間。在保守治療過程中，護(hù)理人員應(yīng)掌握病情觀察的重點,注意藥物的毒副作用,及時對癥處理,關(guān)注患者心理變化，做好健康宣教，以提高保守治療的成功率。

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