孫 覺(jué)

(江蘇省南通市婦幼保健院采購(gòu)中心 226006)

門(mén)診處方是患者藥物治療的真實(shí)記錄，它直接關(guān)系到病人的身體康復(fù)，也是醫(yī)生、護(hù)士、藥學(xué)人員對(duì)患者健康負(fù)責(zé)的醫(yī)療文件，并具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)等多方面的意義［1］。一張完整的處方包含患者基本信息、醫(yī)生的診斷印象、治療方案、給藥途徑及本次醫(yī)療活動(dòng)中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用等信息［2］。處方書(shū)寫(xiě)正確與否是合理、安全用藥的前提，直接關(guān)系到患者的治療效果與生命安危。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取南通市婦幼保健院2010年4月～2011年4月門(mén)診處方進(jìn)行抽樣分析，每月各抽取某天處方，共計(jì)10000張，按照《處方管理辦法》中關(guān)于“對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核”的七條規(guī)定進(jìn)行不合理用藥檢查。依據(jù)數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)原理將選藥不合理、劑型選擇不當(dāng)、劑量不合理、用法不當(dāng)、重復(fù)給藥、不適當(dāng)?shù)穆?lián)用、配伍禁忌、無(wú)指征濫用抗菌素等分類(lèi)，分別填入專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的調(diào)查表中，并對(duì)上述內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

2 結(jié)果

隨機(jī)抽查的10000張?zhí)幏街?，不合理用藥?97張，合格率為98.03%，不合理用藥主要反映在選藥不合理、劑型選擇不當(dāng)、劑量不合理、藥物用法不當(dāng)、重復(fù)給藥、不適當(dāng)?shù)穆?lián)用、配伍禁忌、無(wú)指征濫用抗菌素等方面，見(jiàn)(表1)

表1 不合理用藥處方的分類(lèi)統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1 選藥不合理

3.1.1 溶媒選擇不當(dāng)注射用青霉素鈉溶于10%葡萄糖注射液:青霉素鈉鹽的水溶液PH8～10，極不穩(wěn)定，溶液的PH過(guò)高或過(guò)低，均促使其不穩(wěn)定。而葡萄糖注射液的PH值為3～5，當(dāng)青霉素鈉溶解于葡萄糖注射液后，必須在4小時(shí)內(nèi)用完，這主要由于葡萄糖能催化青霉素鈉的水解，甚至有沉淀生成，而當(dāng)溶解于生理鹽水中則較穩(wěn)定［3］。

3.1.2 兒童選用喹諾酮類(lèi)藥物 預(yù)防新生兒眼炎，婦產(chǎn)科醫(yī)生開(kāi)喹諾酮類(lèi)滴眼液預(yù)防，按照江蘇省抗菌藥物合理使用規(guī)范，不可選用，可選1%硝酸銀滴眼液，紅霉素眼膏。

3.2 劑型選擇不當(dāng)

注射劑用于口服:胃炎患者口服硫酸慶大霉素為注射液，針劑口服，用藥不方便，患者依從性差，而片劑、口服液易服用，胃腸內(nèi)抗菌效果好。

3.3 劑量不合理

藥物的使用劑量與藥物的作用強(qiáng)度之間有著密切的關(guān)系。用藥量過(guò)小，達(dá)不到治療效果，用量過(guò)大，則會(huì)引起不良反應(yīng)。因此，用藥劑量必須依據(jù)《中國(guó)藥典》或藥物學(xué)的常用劑量，如因治療需要，必須超量時(shí)，要經(jīng)處方醫(yī)師簽字確認(rèn)后方可調(diào)配。在處方分析中發(fā)現(xiàn)如下問(wèn)題:

3.3.1 用藥劑量過(guò)大5%葡萄糖注射液250ml與頭孢曲松2g，每天2次。頭孢曲松成人常用劑量為每天1g，危重患者可將劑量增至每天2g。劑量過(guò)大，用藥時(shí)間過(guò)久，不但增加細(xì)菌的耐藥性，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)菌群失調(diào)、二重感染［4］。頭孢曲松是一種長(zhǎng)效抗生素，其有效殺菌濃度可維持24h，每天1次已足，沒(méi)有必要增加用藥次數(shù)。

3.3.2 用藥劑量偏低 阿司匹林腸溶片50mg，口服，每天1次。使用該藥可防止血小板凝集，預(yù)防血栓性疾病。但該藥阻抗血小板聚集、預(yù)防血栓疾病的最佳劑量應(yīng)為75～150mg，每天1次。

3.4 藥物用法不合理

3.4.1 給藥方案不合理 青霉素鈉(短效β－內(nèi)酰胺類(lèi)藥物)每天給藥一次:青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、大多數(shù)非典型β－內(nèi)酰胺類(lèi)及克林霉素等屬于時(shí)間依賴(lài)型抗生素，其最大效能取決于給藥間隔期藥物濃度維持超出最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間，它的殺菌效應(yīng)與體內(nèi)血藥濃度在MIC以上的時(shí)間成正比，與最高濃度無(wú)關(guān)，主要用于細(xì)菌的繁殖期(細(xì)菌繁殖周期為6～8h)，而大多數(shù)β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素t1/2很短，后效應(yīng)較弱。因此，除個(gè)別t1/2很長(zhǎng)的藥物(如頭孢曲松)可每天給藥1～2次，其余t1/2較短者每天的劑量2～4次給藥比一次給藥效果好，且不易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性［5］。

3.4.2 用藥時(shí)間不合理 氟哌噻噸美力曲辛(黛力新)臨睡前服用:黛力新是由氟哌噻噸和美力曲辛兩種成分組成的復(fù)方制劑，氟哌噻噸小劑量具有抗焦慮、抗抑郁作用，而美力曲辛低劑量時(shí)具有興奮特性，此藥應(yīng)在早上或中午服用，臨睡前服用會(huì)使神經(jīng)衰弱、更加影響抑郁癥患者的睡眠質(zhì)量。

3.5 重復(fù)給藥

3.5.1 同種藥重復(fù)5－單硝酸異山梨酯(欣康)片與硝酸異山梨酯(消心痛)片合用:欣康片即長(zhǎng)效消心痛片，實(shí)為加大藥物劑量，易引起藥物中毒。

3.5.2 同類(lèi)藥品重復(fù)硝苯地平片與硝苯地平控釋片(拜心同)聯(lián)用:硝苯地平是屬于二氫吡類(lèi)鈣離子通道拮抗劑。其作用快而強(qiáng)，但易造成血壓的不穩(wěn)定，而硝苯地平控釋片，其長(zhǎng)效作用控制藥物的峰谷波動(dòng)，能保持穩(wěn)態(tài)血液濃度，但兩藥長(zhǎng)期合用劑量過(guò)大，可導(dǎo)致血壓明顯下降和出現(xiàn)外周水腫等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3.5.3 作用機(jī)制相同硝苯地平緩釋片與苯磺酸氨氯地平片(壓氏達(dá))合用:二藥均為二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道拮抗劑，競(jìng)爭(zhēng)同一作用部位，聯(lián)用無(wú)協(xié)同作用。

3.6 聯(lián)合用藥不當(dāng)

3.6.1 殺菌劑與抑菌劑合用阿莫西林膠囊與羅紅霉素膠囊聯(lián)合使用:阿莫西林膠囊為繁殖期殺菌劑，其作用是破壞細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的合成，造成細(xì)胞壁缺損，破裂而死亡。羅紅霉素膠囊為快速抑菌劑，主要作用于細(xì)菌蛋白質(zhì)核糖體50S亞單位，抑制細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)合成而發(fā)揮作用。兩藥聯(lián)用，快速抑菌劑可拮抗繁殖期殺菌劑的抗菌活性，均無(wú)法發(fā)揮其抗菌作用而降低藥效。臨床上如確屬病情需要，應(yīng)先完成繁殖期殺菌劑的治療后，再用細(xì)菌抑制劑為妥［6］。

3.6.2 抗生素與活菌制劑合用諾氟沙星膠囊與雙歧三聯(lián)活菌膠囊(培菲康)合用:培菲康為活菌制劑，內(nèi)含雙歧桿菌、嗜酸性乳桿菌和糞鏈球菌，若與抗生素合用，可因后者的存在而被滅活或被抑制，而抗生素亦因前者的存在而藥效降低。因此兩藥亦分開(kāi)服用，以利于發(fā)揮各自療效，達(dá)到治療目的［7］。

3.7 配伍禁忌

3.7.1 理化性拮抗法莫替丁與多潘立酮合用:法莫替丁選擇性作用于組胺H2受體，從而抑制胃酸分泌，修復(fù)潰瘍面，其療效與胃內(nèi)滯留時(shí)間密切相關(guān)。而多潘立酮屬外周多巴胺阻滯劑，能使胃運(yùn)動(dòng)功能亢進(jìn)，引起胃排空速度改變，抗酸劑和抑制胃酸分泌藥物同時(shí)服用會(huì)降低多潘立酮的口服生物利用度，不宜合用，如需同服，兩藥應(yīng)間隔一定的時(shí)間［8］。

3.7.2 藥理性拮抗琥乙紅霉素片(利菌沙)與林可霉素聯(lián)用:雖然兩者不是同類(lèi)抗生素，但它們的作用機(jī)制或作用方式相同，主要在于抑制細(xì)菌細(xì)胞的肽鏈延長(zhǎng)和蛋白質(zhì)的合成，蛋白質(zhì)合成的場(chǎng)所是核糖體，琥乙紅霉素和林可霉素的作用部位都在50S亞基細(xì)菌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成的生化環(huán)節(jié)而發(fā)揮抗菌作用，由于兩者競(jìng)爭(zhēng)核糖體上的結(jié)合位置，而且前者的親和力大于后者，影響其抗菌作用，二藥不宜合用。

3.7.3 毒性增加 環(huán)丙沙星膠囊與氨茶堿片合用:環(huán)丙沙星通過(guò)抑制肝微粒體細(xì)胞色素P448和P450酶系統(tǒng)，從而抑制氨茶堿在肝臟的代謝和清除，合并使用時(shí)應(yīng)減少1/3左右氨茶堿用量，最好能進(jìn)行氨茶堿血藥濃度監(jiān)測(cè)，做到個(gè)體化用藥。

3.7.4 減少吸收，降低療效 左氧氟沙星膠囊與維生素D3碳酸鈣片(迪巧片)聯(lián)用:左氧氟沙星膠囊屬于喹諾酮類(lèi)藥物，喹諾酮類(lèi)藥的4－酮氧基－3羥基可與含鋁、鈣、鐵等多價(jià)陽(yáng)離子制劑(如氫氧化鋁、碳酸鈣等)中的陽(yáng)離子發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)，形成不溶性螯合物，使得喹諾酮類(lèi)藥物的吸收大幅度減少，療效降低。

4 結(jié)論

根據(jù)以上分析，我院的門(mén)診處方在用藥方面還存在一些不合理，各種藥物單獨(dú)作用于人體，可產(chǎn)生各自的藥理效應(yīng)，幾種藥物聯(lián)合使用會(huì)產(chǎn)生一定的相互作用，會(huì)影響藥物的療效和安全性，必須引起足夠的重視。

因此，應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)藥物學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，掌握各種藥品的適應(yīng)癥、用法、禁忌癥，努力提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，力求用藥做到合理、安全、有效。醫(yī)院管理部門(mén)及其有關(guān)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)制定相應(yīng)的制度和措施，將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)的范圍，定期對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行合理用藥知識(shí)的培訓(xùn)，同時(shí)加大監(jiān)督、檢查的力度，經(jīng)常抽查處、分析處方存在的問(wèn)題，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋到相關(guān)科室，以提高處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和促進(jìn)藥品的合理使用。藥師在審核處方時(shí)應(yīng)幫助醫(yī)師避免不合理用藥的發(fā)生，相互協(xié)助共同提高藥物的治療水平。

［1］張艷梅.我院門(mén)診處方的評(píng)價(jià)與分析，中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，(5):145 －146.

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［3］唐蕾，王振寧，黎曙霞，張志豪，何秋毅，吳毅丹.門(mén)診不合理用藥處方分析及其對(duì)策［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26(11):1435.

［4］朱春黎，徐小芳.門(mén)診審方藥師的作用和審方體會(huì).藥學(xué)服務(wù)與研究，2010，(5):396 －398.

［5］王啟平，陳省.14624張門(mén)診處方中不合理用藥分析［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27(4):543.

［6］2趙00大4貴.門(mén)診處方不合理用藥分析［J］.西部醫(yī)學(xué)，，16(3):285.

［7］丁珊昌.我院2005年門(mén)診處方分析［J］.中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2006，12(10):1324.

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