李志紅 胡 曉

(江蘇省南京市點(diǎn)將臺(tái)社會(huì)福利院安寧醫(yī)院 210031)

隨著入住老年公寓老年人數(shù)量的逐年增加，多方位改善老年人的生活質(zhì)量已成為社會(huì)日益關(guān)注的話(huà)題。老年人跌倒可對(duì)其晚年生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的負(fù)面影響，不僅增加跌倒者的病死率，而且大大增加了患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1，2］，因此預(yù)防老年人跌倒尤為重要。文獻(xiàn)報(bào)道［3.4］，老年人所患慢性病越多，跌倒的危險(xiǎn)性越大。本文闡述與跌倒相關(guān)的臨床因素，旨在為防止老年人跌倒提供理論依據(jù)?，F(xiàn)將我院入住的297名老年人跌倒發(fā)生情況和相關(guān)因素做一臨床分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象297名老年人中，79名(26.6%)發(fā)生過(guò)跌倒，其余218名(73.4%)未發(fā)生過(guò)跌倒。79名中，男性32名，女性47名，年齡最小62歲，最大100歲，平均年齡82.47±8.51歲。未跌倒218名中，男性105名，女性113名，年齡最小61歲，最大103歲，平均年齡79.86±8.29歲;跌倒組老年人患有一種或一種以上慢性病(高血壓、2型糖尿病、腦梗塞后遺癥、老年性癡呆、心肺功能不全)比例占88%，未跌倒組占87%。兩組老年人在性別、年齡、所患基礎(chǔ)疾病上無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 研究方法收集我院四個(gè)護(hù)理區(qū)(康壽、康福、頤養(yǎng)、康樂(lè))在院老年人的門(mén)診病歷，記錄病史、跌倒情況(包括跌倒時(shí)間段、跌倒次數(shù)、跌倒時(shí)狀態(tài)、跌傷部位)及入院時(shí)血電解質(zhì)檢查、肌力檢查、視力檢查、聽(tīng)力檢查、簡(jiǎn)易智力量表(MMSE)測(cè)定結(jié)果、服藥情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)我院生化檢查血清鉀正常值3.5－5.3mmoL∕L，血清總鈣正常值2－2.63mmoL∕L，血鉀值降低未糾正是指入院常規(guī)檢查中血鉀值在2.85－3.41mmoL∕L之間且未予糾正者，血鈣值降低未糾正是指入院常規(guī)檢查中血清總鈣值在1.64－1.98mmoL∕L之間且未予糾正者。MMSE﹤17分診斷中度認(rèn)知障礙。視力表檢查雙眼裸眼視力＜0.1或雙目失明視為視力嚴(yán)重受損。聽(tīng)力檢查雙耳耳語(yǔ)﹤1/6m或雙耳均不能聽(tīng)到任何詞語(yǔ)視為聽(tīng)力嚴(yán)重受損。助眠藥包括阿普唑侖或艾司唑侖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 79例中，19:00—7:00跌倒者 48次(47.06%);7:00—11:30跌 倒 者 23次(22.55%);13:30—19:00跌 倒 者 18次(17.65%);沒(méi)有明確記錄跌倒時(shí)間者13次(12.75%)。跌倒次數(shù)為1次者46例(58.23%);兩次者23例(29.11%);三次或三次以上者10例(12.66%)。79例中，行走過(guò)程中跌倒或發(fā)生骨折者47次，如廁或洗澡時(shí)跌倒或發(fā)生骨折者20次，從床上或輪椅上滑下、高處取物時(shí)跌倒或骨折者15次。碰撞障礙物發(fā)生跌倒8例，癲癇發(fā)作引發(fā)跌倒3例，沒(méi)有外力作用發(fā)生骨折者3例，老年人之間因矛盾產(chǎn)生肢體沖突發(fā)生骨折者3例。跌倒發(fā)生骨折者35例(44.3%)，其中4例兩次發(fā)生身體不同部位骨折;髖關(guān)節(jié)骨折21例(60%);其他部位(腰椎、肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肋骨、頭顱)骨折14例(40%);除發(fā)生骨折外，跌倒后局部需要清創(chuàng)縫合者10例;僅表皮擦傷不需縫合者34例。

2.2 跌倒組臨床相關(guān)因素分析與未跌倒組比較見(jiàn)表1。在跌倒有關(guān)因素中，兩組在中度認(rèn)知障礙、聽(tīng)力嚴(yán)重受損、四肢肌力正常能行走、既往下肢骨折史、年齡≥80歲此五方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，此五種因素與跌倒無(wú)顯著相關(guān)性。但血鉀、血鈣值低于正常、視力嚴(yán)重受損、長(zhǎng)期服助眠藥、住院期間未正規(guī)服降壓藥此五方面兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，此五種因素與跌倒的發(fā)生有顯著相關(guān)性。

表1 跌倒相關(guān)臨床因素分析表

2.3 79例中，長(zhǎng)期服用“阿普唑侖”鎮(zhèn)靜催眠者22例，其中有5例因合并精神行為障礙同時(shí)服用一種或兩種精神藥物，如:奮乃靜、氯氮平、丙戊酸鈉、泰必利;22例中，有3例為上午跌倒，1例為下午跌倒，此四例患者“阿普唑侖”服用劑量為0.4 mg，每日兩次;其余18例均為19:00—6:00跌倒，服藥劑量為0.4－0.6mg，每晚一次。長(zhǎng)期服用艾司唑侖者7例(服藥劑量均為2mg，每晚一次)。2例為上午跌倒，該2例跌倒時(shí)均有癲癇發(fā)作，其余5例均為夜間跌倒。

3 分析

3.1 從時(shí)間上來(lái)看，跌倒時(shí)間以19:00—7:00時(shí)間段最多，考慮原因主要為傍晚至晨間時(shí)段，為老年人夜眠時(shí)段，起夜如廁老人處于半睡半醒之間，易出現(xiàn)跌倒。加之老年人多有眼疾，夜間視力調(diào)節(jié)障礙，不能清晰分辨障礙物，易于發(fā)生跌倒意外。此外服用鎮(zhèn)靜催眠藥物后，大腦反應(yīng)遲鈍，行走不穩(wěn)，共濟(jì)調(diào)節(jié)障礙而易于跌倒。故該時(shí)間段應(yīng)加強(qiáng)看護(hù)，鼓勵(lì)老人床邊便盆如廁，夜間盡量減少活動(dòng)，以免意外發(fā)生。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，跌倒次數(shù)≥2次者33例，故對(duì)于曾有跌倒史的老人，應(yīng)全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)防跌倒的再次發(fā)生，反復(fù)告知行走欠穩(wěn)定而不愿使用助行器的老年人，應(yīng)借助助行器及各樓層周邊安全扶手等行走。

3.2 調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，跌倒者入院電解質(zhì)檢查中血鉀、血鈣值低于正常且未糾正者共34例。其中有27例患者跌倒前有低鉀低鈣未糾正，一例嚴(yán)重低鉀低鈣者因經(jīng)濟(jì)原因家屬不要求藥物治療。部分腦梗、老年性癡呆患者，不能明確表達(dá)身體不適，容易忽視低鉀低鈣的診斷。臨床醫(yī)師對(duì)血電解質(zhì)檢查尤其是輕度低鉀低鈣未給予足夠關(guān)注，僅要求飲食中補(bǔ)充。長(zhǎng)期低鉀、低鈣患者因神經(jīng)肌肉組織的興奮性降低或增高，可能出現(xiàn)肢體乏力、疲勞、四肢末端麻木、手足抽搐等臨床癥狀誘發(fā)跌倒，故臨床工作中應(yīng)引起重視，找出導(dǎo)致低鉀低鈣的原因。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)6例跌倒前兩日納差，行電解質(zhì)檢查存在低血鉀及低血鈣，考慮為低血鉀、低血鈣所致。故臨床應(yīng)重視老年人納差，在治療慢性病的同時(shí)充足補(bǔ)充電解質(zhì)，防止缺鉀缺鈣。

3.3 視力嚴(yán)重受損老人跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，與朱繼珩，楊蕊敏［5］研究結(jié)果相一致?？紤]系老年人屈光不正、白內(nèi)障、青光眼等所致，老年人由于晶狀體可塑性的降低和睫狀肌肌力的減弱，眼球的調(diào)節(jié)機(jī)能逐漸弱化，結(jié)果可出現(xiàn)屈光不正所致的視疲勞或視覺(jué)干擾癥狀，臨床表現(xiàn)為頭痛、眼球不適、視物不能持久，視力降低等。白內(nèi)障時(shí)，因晶狀體渾濁，光線(xiàn)進(jìn)入眼內(nèi)到達(dá)視網(wǎng)膜受阻，從而視物模糊，視力下降。青光眼是由于眼球內(nèi)壓力升高，引起視神經(jīng)乳頭損害、視神經(jīng)萎縮，視物模糊。老年人黃斑退行性病變時(shí)，視力由于敏感度減弱或夜間視力下降，更容易被障礙物絆倒。臨床上應(yīng)積極干預(yù)白內(nèi)障、青光眼，佩戴合適的眼鏡，夜間加強(qiáng)看護(hù)，防止跌倒。

3.4 阿普唑侖、艾司唑侖均為苯二氮卓類(lèi)短效鎮(zhèn)靜催眠藥，此類(lèi)藥物和其他精神藥品均有嗜睡、乏力、頭昏、共濟(jì)失調(diào)等副作用。本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)跌倒組長(zhǎng)期口服“阿普唑侖、艾司唑侖”者較未跌倒組明顯增多，與國(guó)外學(xué)者KerberKA等［6］研究結(jié)果相一致。有研究顯示，停止服用苯二氮卓類(lèi)藥物14周后的老年人跌倒發(fā)生率降低66%［7］。調(diào)查中一例因睡眠障礙嚴(yán)重夜間自行加大“阿普唑侖”劑量至1.2mg，當(dāng)夜起床時(shí)行走不穩(wěn)跌倒。故對(duì)于服用此類(lèi)藥物的老年人，應(yīng)嚴(yán)格使用適應(yīng)癥，選擇可以減少夜間覺(jué)醒和早醒次數(shù)、副作用小的速效催眠藥，盡可能小劑量、短期、單次服用，防止藥物成癮并加強(qiáng)藥物看管。由于老年人的個(gè)體差異性，老人對(duì)藥物反應(yīng)的強(qiáng)弱不一樣，部分老人對(duì)催眠藥較為敏感，給予小劑量時(shí)仍有跌倒風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)于新服藥老人夜間應(yīng)重點(diǎn)巡視，必要時(shí)停服藥。做好睡眠障礙老人的健康教育工作，預(yù)防跌倒的發(fā)生。

3.5 本次調(diào)查中有10例老人跌倒次數(shù)≥3次，其中有8例老人不規(guī)則服用降壓藥，或服用不能有效平穩(wěn)降壓的短效降壓藥，考慮。(1)經(jīng)濟(jì)原因(2)忘服、漏服。(3)工作人員監(jiān)管服藥力度不夠。此8例跌倒前均存在各種不同癥狀:如頭暈、頭昏、疲勞、肢體乏力、肢體麻木、情緒波動(dòng)等。而且8例跌倒時(shí)測(cè)血壓值(收縮壓或舒張壓)均較平常高30mmHg以上，最高達(dá)200/110mmHg，故應(yīng)持久做好高血壓老人的衛(wèi)生宣教工作，建立血壓測(cè)量記錄本，定時(shí)服用能平穩(wěn)降壓的長(zhǎng)效降壓藥，減少因血壓波動(dòng)大所致的心腦血管事件的發(fā)生率，從而預(yù)防跌倒的發(fā)生，提高老年人的生活質(zhì)量。

總之，對(duì)于入住老年公寓的老年人，不僅應(yīng)進(jìn)行全面的體格檢查，還應(yīng)及早評(píng)估其跌倒風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，積極進(jìn)行防范意外的健康宣教，減少老年人跌倒的發(fā)生率，實(shí)現(xiàn)老有所養(yǎng)、老有所樂(lè)。

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