勾 榮，沈建明，陳 波，張艷霞，田少江，李駿峰

肘正中靜脈順血流穿刺法的臨床應(yīng)用效果

勾 榮，沈建明，陳 波，張艷霞，田少江，李駿峰

自體動靜脈內(nèi)瘺是目前臨床上尿毒癥維持性血液透析病人最常用的永久性血管通路，內(nèi)瘺的功能直接影響透析病人的生活質(zhì)量和長期存活。動靜脈內(nèi)瘺最常見的并發(fā)癥是血管狹窄和動靜脈瘤的形成，而正確的穿刺方法可減少并發(fā)癥，維持內(nèi)瘺高開通率［1］。如何保護性地使用內(nèi)瘺，減少其并發(fā)癥，延長使用壽命，是臨床工作者研究的重要課題之一。據(jù)研究，向心方向穿刺動靜脈內(nèi)瘺不影響再循環(huán)率及透析充分性［2］。為探討更佳的穿刺方法以減少內(nèi)瘺并發(fā)癥、延長內(nèi)瘺壽命，我院將采用順血流方向穿刺動脈化的肘正中靜脈，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月—2010年12月在我院開始使用橈動脈－頭靜脈內(nèi)瘺進行維持性血液透析病人80例，均為橈動脈－頭靜脈內(nèi)瘺成熟的透析病人。其中男43例，女37例，年齡46歲～74歲（55.3歲±12.2歲）；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎38例，糖尿病腎病31例，良性腎小動脈硬化癥6例，慢性間質(zhì)性腎炎3例，多囊腎2例；內(nèi)瘺成熟時間4周～6周（4.8周±1.6周）；血液透析每2周5次或6次，每次時間4h～5h；穿刺針皆為金寶16號專用內(nèi)瘺穿刺針。采用Stata 8.0軟件包將病人隨機分為對照組和觀察組各40例。對照組：年齡56.1歲±13.1歲；男22例，女18例；內(nèi)瘺成熟時間4.7周±1.5周；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎20例，糖尿病腎病15例，高血壓腎損害3例，慢性間質(zhì)性腎炎1例，多囊腎1例。觀察組：年齡54.8歲±12.7歲；男21例，女19例；內(nèi)瘺成熟時間4.9周±1.2周；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎18例，糖尿病腎病16例，高血壓腎損害3例，慢性間質(zhì)性腎炎2例，多囊腎1例。兩組年齡、性別、內(nèi)瘺成熟時間和原發(fā)病比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 穿刺方法 對照組采用常規(guī)穿刺方法，動脈穿刺點在內(nèi)瘺遠心端距離吻合口≥3cm處，逆血流方向穿刺；靜脈穿刺點在內(nèi)瘺近心端距離動脈穿刺點≥11cm處，順血流方向穿刺［3］。觀察組動脈穿刺點采用動脈化的肘正中靜脈，順血流方向穿刺，靜脈穿刺點選擇肘部內(nèi)瘺血管，順血流方向穿刺。兩組均采用全身肝素化，碳酸氫鹽透析，透析結(jié)束采用創(chuàng)可貼覆蓋穿刺處，外加“尼龍搭扣”止血帶壓迫止血，壓力以不出血且能感觸搏動為宜，時間20min～40min。兩組病人均由技術(shù)熟練的取得血液凈化操作資格的護士穿刺。

1.3 觀察指標 病人入選后觀察至內(nèi)瘺失去功能需要重新建立血管通路，內(nèi)瘺功能正常者隨訪至2011年12月。分別觀察以下指標：①透析充分性。病人每3個月評價1次尿素下降率和尿素清除指數(shù)，再計算平均值。②內(nèi)瘺使用壽命，指從開始使用內(nèi)瘺到內(nèi)瘺不能滿足血液透析時血流量而停止使用。③內(nèi)瘺使用時一次穿刺成功例次、血流量達標例次（透析中血流量≥200mL/min）［3］、皮下血腫例次。④內(nèi)瘺使用后慢性并發(fā)癥，包括動脈瘤、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺阻塞。動脈瘤：表現(xiàn)為穿刺點附近血管異常擴張、膨出，直徑＞1.5cm。內(nèi)瘺狹窄表現(xiàn)為血流量不足或較原來減少、瘺口處聽診有非連續(xù)性收縮期粗糙及高調(diào)的血管雜音。內(nèi)瘺阻塞表現(xiàn)為血流量不足，瘺口處聽診雜音減弱或消失、觸診震顫感減弱或消失。應(yīng)用彩色多普勒血流成像明確診斷［4］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Stata 8.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）描述。組間生存曲線差異采用時序檢驗，計量資料采用隨機分組t檢驗；計數(shù)資料依據(jù)數(shù)據(jù)性質(zhì)采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

應(yīng)用Kaplan-Meier法繪制內(nèi)瘺使用壽命的生存曲線，兩組病人內(nèi)瘺生存率經(jīng)檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。其余指標比較見表1～表3。

表1 兩組病人透析充分性比較

表2 兩組病人血流量達標、一次穿刺成功及皮下血腫情況比較 例次（%）

表3 兩組病人動脈瘤、內(nèi)瘺狹窄及內(nèi)瘺阻塞情況 例（%）

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺是最安全、方便的透析通路，采取恰當?shù)拇┐谭椒坝行У淖o理措施，積極預(yù)防及減少內(nèi)瘺的并發(fā)癥，延長內(nèi)瘺壽命，能有效減輕病人的痛苦和經(jīng)濟負擔，提高病人的生活質(zhì)量和生存率。多年來，臨床上一直把內(nèi)瘺遠心端離心方向穿刺作為動靜脈內(nèi)瘺穿刺的常規(guī)方法，認為可以提高血流量，減少再循環(huán)，透析效果好。本研究發(fā)現(xiàn)，病人采用肘正中靜脈順血流穿刺時，穿刺方法間尿素下降率、尿素清除指數(shù)比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，說明肘正中靜脈順血流穿刺可以滿足透析充分性的要求，保證透析效果。推測其原因可能是肘正中靜脈順血流穿刺時，靜脈穿刺點選擇肘部內(nèi)瘺血管順血流方向穿刺，動靜脈穿刺點分布在兩條血管上，且均為順血流方向，兩穿刺點的再循環(huán)率低。本研究觀察組病人血流量達標和一次穿刺成功均高于與對照組，考慮與肘正中靜脈血流量豐富，同時肘正中靜脈位置比較表淺，護士順血流方向穿刺時在操作上簡便、省力，能提高一次性穿刺成功率，且操作時護士容易掌握進針角度，進針省力有關(guān)［5］。在內(nèi)瘺使用早期，靜脈充盈較差，管壁較薄，離心方向穿刺時穿刺點在瘺口近側(cè)，穿刺成功率低，容易損傷血管，形成血腫。且由于近瘺口側(cè)壓力較大，壓迫止血時易導(dǎo)致局部滲血，造成血管及其周圍組織纖維化，導(dǎo)致血栓形成而引起內(nèi)瘺狹窄。同時由于血流的沖擊作用，長期逆穿使內(nèi)瘺血管擴張局限在穿刺點與瘺口之間，易形成動脈瘤，動脈瘤內(nèi)又易形成血栓，使血流減少或血管閉塞［6］。本研究結(jié)果顯示，肘正中靜脈順血流穿刺較常規(guī)穿刺能減少皮下血腫、動脈瘤和內(nèi)瘺狹窄的發(fā)生率。分析其原因如下：內(nèi)瘺形成后，肘正中靜脈血流量豐富，但局部壓力較低，可有效預(yù)防皮下血腫等急性穿刺并發(fā)癥。同時由于正中靜脈壓力低，拔針后壓迫止血時間短，不易形成內(nèi)瘺血流阻斷，即使有壓迫局部短時間血流極低，因頭靜脈存在側(cè)支回流，也可有效預(yù)防因內(nèi)瘺血流阻斷而閉塞。研究證實順血流方向穿刺較逆血流穿刺能減少動脈瘤和內(nèi)瘺狹窄的發(fā)生率［7］。而本研究顯示兩組病人內(nèi)瘺狹窄及內(nèi)瘺使用壽命沒有差異，考慮與觀察時間偏短有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，肘正中靜脈順血流穿刺可以滿足透析充分性的要求，保證透析效果，同時減少內(nèi)瘺并發(fā)癥。

［1］王文娟，吳春燕，應(yīng)迎娟，等.穿刺方法對血透動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響［J］.中華護理雜志，2009，44（2）：180-181.

［2］王雪梅，邢淑巧，牛兆青，等.向心方向穿刺動靜脈內(nèi)瘺對再循環(huán)率及透析充分性的影響［J］.護理研究，2009，23（2A）：342.

［3］余兆蘭，劉倩.靜脈直接穿刺對動靜脈內(nèi)瘺保護作用的探討［J］.瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，33（6）：678-680.

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［5］郎學(xué)聰，廖運宏，滕華安.維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺正反方向穿刺對透析充分性及內(nèi)瘺并發(fā)癥的研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2011，12（5）：443-444.

［6］朱偉萍.向心性穿刺對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率影響的觀察［J］.天津護理，2010，18（6）：314-315.

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Effect of clinical application of cubital vein along blood flow puncture method

Gou Rong，Shen Jianming，Chen Bo，et al（Renmin Hospital，Hubei University of Medicine，Hubei 442000 China）

動靜脈內(nèi)瘺；穿刺方法；并發(fā)癥

1009-6493（2012）11C-3138-02

R472

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.33.040

勾榮，副主任護師，本科，單位：442000，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院；沈建明、陳波、張艷霞、田少江、李駿峰（通訊作者）單位：442000，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院。

2012-04-10；

2012-10-20）

（本文編輯 蘇琳）