陳一丁，譚小紅，王志儀，杜藝，唐育民

(四川省腫瘤醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041)

開顱手術(shù)麻醉時(shí)必須保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和腦灌注充足，避免使用增加顱內(nèi)壓(ICP)的藥物和操作。研究表明，全麻誘導(dǎo)期間顯露聲門及氣管插管時(shí)，除引起交感腎上腺軸反應(yīng)外，還可因應(yīng)激而伴有ICP的升高［1］。因此，神經(jīng)外科手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期間，尤其是氣管插管時(shí)，避免ICP升高尤為重要。良好的插管條件還應(yīng)包括抑制插管引起的ICP波動(dòng)。顱腦腫瘤患者由于顱內(nèi)順應(yīng)性降低，術(shù)前多有ICP增高，因此，麻醉誘導(dǎo)中如何避免ICP進(jìn)一步升高具有重要意義。

快速順序插管(RSI)是指同時(shí)使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物和神經(jīng)肌肉阻滯劑以達(dá)到無意識(shí)和肌肉松弛狀態(tài)，以利于氣管內(nèi)插管。阿片類藥物能抑制氣管插管應(yīng)激反應(yīng)，并能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，因此常用于RSI。但有關(guān)阿片內(nèi)藥物對(duì)ICP影響的爭論持續(xù)存在［2-7］。琥珀酰膽堿作為去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑具有起效快速、作用完全和恢復(fù)迅速的特點(diǎn)，已長期用作麻醉誘導(dǎo)藥物，特別是用于困難氣道氣管插管的誘導(dǎo)。盡管傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，琥珀酰膽堿可引起ICP升高，但在顱內(nèi)順應(yīng)性降低的情況下，對(duì)ICP的影響尚存爭議［8-12］，也缺乏與其他快速起效神經(jīng)肌肉阻滯劑，如羅庫溴銨的比較性研究。

我們于2008年12月至2009年8月采用隨機(jī)化比較方法，前瞻性地探討了幕上腫瘤手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期間，阿片類藥物與快速起效的神經(jīng)肌肉阻滯劑對(duì)ICP、腦灌注壓(CPP)的影響，以期為ICP增高患者手術(shù)麻醉誘導(dǎo)時(shí)的藥物選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇我院擬在全身麻醉下行顱內(nèi)幕上占位病灶切除術(shù)的患者40例。所有患者均符合以下條件:(1)顱內(nèi)幕上占位病灶經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，擬擇期在全麻下行開顱占位病灶切除術(shù)，且腦脊液循環(huán)通路無梗阻;(2)無腦疝征象;(3)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無嚴(yán)重心、肝、腎、呼吸及凝血功能損害;(4)術(shù)前生命體征平穩(wěn)，無血流動(dòng)力學(xué)紊亂。本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬或患者均簽署知情同意書。術(shù)前所有患者均同意進(jìn)行各項(xiàng)臨床操作和指標(biāo)觀察。

患者如有下列一項(xiàng)則排除本研究:(1)試驗(yàn)操作或監(jiān)測不成功，如單次氣管插管嘗試失敗、ICP監(jiān)測置管失敗、導(dǎo)管阻塞、中心靜脈穿刺失敗等;(2)試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)異常，如嚴(yán)重高血壓、心臟停搏等;(3)研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如惡性高熱、藥物過敏、支氣管哮喘、嚴(yán)重心率失常等。

1.2 研究分組

根據(jù)麻醉誘導(dǎo)中使用的不同阿片類藥物和神經(jīng)肌肉阻滯劑，將患者隨機(jī)分為以下4組，每組10例:(1)芬太尼+羅庫溴銨組(FR組);(2)芬太尼+琥珀酰膽堿組(FS組);(3)舒芬太尼+羅庫溴銨組(SR組);(4)舒芬太尼+琥珀酰膽堿組(SS組)。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

患者入手術(shù)室后首先行腰3～4椎間隙穿刺置管，建立ICP監(jiān)測［結(jié)合以往文獻(xiàn)報(bào)道，我們認(rèn)為腰段腦脊液壓(CSFP)與ICP相等］。術(shù)前行影像學(xué)檢查排除任何可能存在的腦脊液循環(huán)梗阻性病變。監(jiān)測前抬高患者頭部若出現(xiàn)CSFP升高，則提示腦脊液循環(huán)通路暢通，以確保獲得滿意的CSFP波形。同時(shí)，將呼吸末CO2(EtCO2)、氣道峰壓(Pmax)以及中心靜脈壓(CVP)控制在試驗(yàn)設(shè)計(jì)的范圍內(nèi)。盡量避免聲音、觸動(dòng)等外界刺激以及進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰。

所有患者術(shù)前及術(shù)中均連續(xù)監(jiān)測心率(HR)、氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)，并經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺連續(xù)監(jiān)測平均動(dòng)脈壓(MAP)。并通過MAP和ICP關(guān)系計(jì)算出腦灌注壓(CPP)，即CPP=MAP-ICP。麻醉插管后，連續(xù)監(jiān)測CVP。

于患者清醒、平靜狀態(tài)下記錄HR、MAP、ICP和CPP，并于插管后即刻、機(jī)械通氣后5 min、機(jī)械通氣后15 min、切皮前、切皮后、開骨瓣后和開硬腦膜后7個(gè)時(shí)點(diǎn)記錄:HR、MAP、ICP、CVP、EtCO2、Pmax，和 CPP。

1.4 麻醉方法

采用快速誘導(dǎo)氣管插管，按順序靜脈推注麻醉誘導(dǎo)藥物。芬太尼+羅庫溴銨組(FR組)給予芬太尼2 μg·kg－1+ 咪達(dá)唑侖 0.1 mg·kg－1，異丙酚 2 mg·kg－1，羅庫溴銨 0.6 mg·kg－1。芬太尼 + 琥珀酰膽堿組(FS 組)給予舒芬太尼 1 μg·kg－1+ 咪達(dá)唑侖 0.1 mg·kg－1，異丙酚2 mg·kg－1，琥珀酰膽堿2 mg·kg－1。舒芬太尼+羅庫溴銨組(SR組)給予芬太尼2 μg·kg－1+咪達(dá)唑侖 0.1 mg·kg－1，異丙酚 2 mg·kg－1，羅庫溴銨0.6 mg·kg－1。舒芬太尼 +琥珀酰膽堿組(SS組)給予舒芬太尼 1μg·kg－1+ 咪達(dá)唑侖 0.1 mg·kg－1，異丙酚2 mg·kg－1，琥珀酰膽堿 2 mg·kg－1。

所有患者均由同一有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在直接喉鏡暴露下行氣管插管。予以靜脈泵注異丙酚3～8 mg·kg－1·h－1，維持麻醉。插管成功后連接麻醉機(jī)行 CMV模式機(jī)械通氣，呼吸頻率(R)12～14次·min－1，潮氣量(Vt)7～10 L·kg－1，控制 EtCO2在30 ～35 mmHg水平(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

40例患者中男20例，女18例，年齡18～73歲，平均(47.77 ±14.67)歲，體重40 ～101 kg，平均(61.31 ±12.09)kg。FS組中1例因腰段蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管阻塞退出，SS組中1例因術(shù)中改變術(shù)式未開顱退出。所有患者在藥物使用過程中均未出現(xiàn)惡性高熱、嚴(yán)重心率失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。各組間年齡、體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 各組誘導(dǎo)前、后ICP比較

見表1。

表1 麻醉誘導(dǎo)后ICP比較Tab 1 The comparison of ICP after anesthesia induction

誘導(dǎo)前各組ICP均輕度高于正常值，且各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在誘導(dǎo)插管后，各組ICP均逐漸升高，與誘導(dǎo)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);切皮前、后ICP開始下降，在開骨瓣或開硬腦膜后ICP降至誘導(dǎo)前水平，其中FR、FS和SR組在開硬腦膜后降至顯著低于誘導(dǎo)前水平。在試驗(yàn)觀察各個(gè)時(shí)點(diǎn)，各組ICP間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 各組誘導(dǎo)前后CPP比較

見表2。

表2 麻醉誘導(dǎo)后CPP比較Tab 2 The comparison of CPP after anesthesia induction

在麻醉誘導(dǎo)前，各組間CPP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用芬太尼誘導(dǎo)的FR和FS組，插管后短期CPP維持在誘導(dǎo)前水平，直至插管后15 min CPP才顯著低于誘導(dǎo)前，并在切皮后恢復(fù)接近誘導(dǎo)前水平。而使用舒芬太尼誘導(dǎo)的SR和SS組，插管后5 min內(nèi)即出現(xiàn)CPP顯著低于誘導(dǎo)前，并在觀察各時(shí)點(diǎn)持續(xù)顯著低于誘導(dǎo)前水平。使用舒芬太尼和琥珀酰膽堿麻醉誘導(dǎo)的SS組與FR、FS和SR 3組比較，在誘導(dǎo)插管后即刻至15 min時(shí)間段CPP均顯著降低。

2.4 EtCO2、Pmax 和 CVP

在試驗(yàn)中控制EtCO2在30～35 mmHg之間，各組間各時(shí)點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在試驗(yàn)中控制Pmax在10～18 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)之間，各組間各時(shí)點(diǎn)差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CVP略高于正常值，但維持在穩(wěn)定水平。

3 討 論

雖然多種麻醉藥物已被用于顱腦外科手術(shù)，但臨床上對(duì)麻醉藥物引起ICP增高仍存在顧慮［13］。同時(shí)，復(fù)合麻醉中幾種藥物的同時(shí)應(yīng)用，使得評(píng)判某種藥物對(duì)患者的影響具有一定的復(fù)雜性。

本研究結(jié)果顯示，各組患者術(shù)前ICP都略高于正常值，這與其他研究中觀察結(jié)果一致。誘導(dǎo)前各組間ICP無顯著性差異，使得誘導(dǎo)后各組間各時(shí)點(diǎn)ICP具有可比性。研究中我們發(fā)現(xiàn)，各組麻醉誘導(dǎo)后ICP均顯著性增高，且逐漸升高至開顱后，但各組間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于ICP升高持續(xù)超過20 min以上，因此這一效應(yīng)顯然不能單純用氣管內(nèi)插管這一短暫的一過性刺激來解釋。有研究表明，異丙酚和過度通氣都有明顯地降低ICP的作用，并且兩者具有疊加效應(yīng)［14］。因此，本研究中有關(guān)阿片類藥物、神經(jīng)肌肉松弛劑對(duì)ICP影響的觀察是在異丙酚和過度通氣降低ICP的背景下進(jìn)行的，但是在麻醉誘導(dǎo)后仍然觀察到各組ICP均顯著升高，提示研究中各種組合的誘導(dǎo)藥物均有升高ICP的作用。

有關(guān)阿片類藥物對(duì)ICP的影響一直存在爭論。大多數(shù)關(guān)于正常動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)報(bào)道指出阿片類藥物不升高ICP［4-5］。然而對(duì)于顱腦外傷的患者多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，推注芬太尼［2］和舒芬太尼［2-3］均使 ICP顯著升高，對(duì)于腦腫瘤者使用舒芬太尼和阿芬太尼ICP也顯著升高［5］。但也有文獻(xiàn)得出相反結(jié)果［6-7］，不同的物種、其他麻醉藥物的干擾以及不同的ICP測量方法都可能顯著影響研究結(jié)果。盡管如此，我們認(rèn)為對(duì)于顱內(nèi)順應(yīng)性降低的患者給予阿片類藥物仍需采取謹(jǐn)慎態(tài)度，特別是對(duì)于已有ICP升高的患者。

1959年Halldin和Wahlin首次報(bào)道琥珀酰膽堿引起ICP 升高。Lanier等［15］和 Cotterill等［16］在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，給予琥珀酰膽堿后ICP立即增高。但對(duì)于顱內(nèi)順應(yīng)性降低的情況下運(yùn)用琥珀酰膽堿尚存爭議，幾項(xiàng)動(dòng)物和人體研究報(bào)道，琥珀酰膽堿可以升高ICP［9-10］，然而另一些研究卻發(fā)現(xiàn)，琥珀酰膽堿對(duì)ICP無顯著性影響［11-12］。Meta分析中未發(fā)現(xiàn)確切證據(jù)表明琥珀酰膽堿升高顱腦外傷患者的ICP［8］。文獻(xiàn)上關(guān)于琥珀酰膽堿針對(duì)ICP作用的矛盾結(jié)果可能與實(shí)驗(yàn)對(duì)象和實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的差異有關(guān)。因此，我們?cè)趪?yán)格控制患者條件、麻醉藥物、通氣、外界刺激等因素的情況下，比較了去極化肌松劑琥珀酰膽堿和非去極化肌松劑羅庫溴銨對(duì)ICP的影響，發(fā)現(xiàn)兩者在麻醉誘導(dǎo)后對(duì)ICP的影響并無顯著性差異。沒有證據(jù)表明羅庫溴銨具有增高ICP的作用［19］，因此，通過上述分析我們認(rèn)為，本研究中顱內(nèi)順應(yīng)性降低的幕上腫瘤患者，在麻醉誘導(dǎo)后ICP升高與阿片類藥物有關(guān)，而非快速起效神經(jīng)肌肉阻滯劑(琥珀酰膽堿或羅庫溴銨)所引起。這一結(jié)果也與于玲等［17］和 Kovarik等［18］對(duì)顱腦腫瘤和顱腦外傷患者應(yīng)用琥珀酰膽堿所觀察到的結(jié)果類似。

本研究中舒芬太尼降低CPP作用較芬太尼更為明顯。由于腦灌注壓CPP是通過MAP-ICP計(jì)算得出，這可能與誘導(dǎo)時(shí)使用的舒芬太尼等效劑量大于芬太尼，使得前者的心血管抑制作用更為明顯有關(guān)。同時(shí)，使用舒芬太尼和琥珀酰膽堿誘導(dǎo)組，CPP在麻醉誘導(dǎo)后顯著低于其余3組。這里可能存在某種機(jī)制，使得兩種藥物協(xié)同抑制心血管系統(tǒng)。盡管我們不能對(duì)其原因作出進(jìn)一步解釋，但提示我們?cè)谂R床上同時(shí)使用舒芬太尼和琥珀酰膽堿進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時(shí)可能會(huì)帶來較為嚴(yán)重的CPP下降。

在本項(xiàng)前瞻性隨機(jī)化試驗(yàn)中，我們發(fā)現(xiàn):(1)各組在麻醉誘導(dǎo)后均出現(xiàn)ICP顯著升高、CPP顯著下降;(2)誘導(dǎo)劑量的琥珀酰膽堿和羅庫溴銨對(duì)ICP的影響無顯著性差異，麻醉誘導(dǎo)后ICP升高可能與阿片類藥物的作用有關(guān);(3)誘導(dǎo)劑量的舒芬太尼較芬太尼有更強(qiáng)的抑制循環(huán)效應(yīng)，特別是同時(shí)使用舒芬太尼和琥珀酰膽堿，由于可能會(huì)引起腦灌注顯著減少，故在顱腦外科麻醉中應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

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