陳國愛CHEN Guo-ai 倪蘭英NI Lan-ying

隨著臨床醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，對血液的需求日益增多，血液安全這一全球戰(zhàn)略性問題愈顯突出。世界衛(wèi)生組織（WHO）在新世紀(jì)初提出了安全血液的戰(zhàn)略，其中之一是科學(xué)合理臨床用血。臨床輸血整個(gè)過程當(dāng)中只要有某個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)失誤，就可能給患方帶來損害，甚至危及生命。護(hù)理工作是臨床輸血安全的重要環(huán)節(jié)，稍有不慎就可能造成嚴(yán)重的不良后果。嚴(yán)格執(zhí)行輸血護(hù)理的制度及規(guī)章是規(guī)范、安全臨床輸血的保證。根據(jù)醫(yī)院制定的《輸血護(hù)理技術(shù)規(guī)范》和《輸血護(hù)理考核辦法》，我們按照各科室均衡的原則每月抽查20份（約占總數(shù)的5%）輸血病歷，發(fā)現(xiàn)在臨床輸血護(hù)理制度及規(guī)范的執(zhí)行上存在一些欠缺，本文進(jìn)行總結(jié)并與大家共同探討。

材料與方法

1.病例材料。2010年7月～2011年6月一年時(shí)間每個(gè)月隨機(jī)抽檢20份（約占總數(shù)的5%）輸血病歷，根據(jù)各用血臨床科室病例數(shù)按比率決定抽檢數(shù)量。共統(tǒng)計(jì)檢查了240例輸血患者的歸檔病歷。

2.檢查方法。根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》，以及《浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理考核細(xì)則》等法規(guī)規(guī)章，我們制定了醫(yī)院的《輸血護(hù)理技術(shù)規(guī)范》和《輸血護(hù)理考核辦法》。主要內(nèi)容包括輸血醫(yī)囑核對、輸血前常規(guī)檢查、樣本采集與送檢、血液核對與交接、輸血過程監(jiān)控和不良反應(yīng)監(jiān)測等六個(gè)方面。檢查要點(diǎn)：

2.1 輸血醫(yī)囑核對。包含兩個(gè)方面：一是核對患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、血型等信息是否正確，所需的血液品種、數(shù)量書寫是否規(guī)范。二是要求護(hù)理人員熟悉衛(wèi)生部《臨床輸血指南》所列各種血液成分的適應(yīng)癥（如：Hb＜100g/L或HCT＜0.30為紅細(xì)胞懸液的使用適應(yīng)癥）[1]，清楚一次輸（備）血量超過2000ml時(shí)需要履行報(bào)批手續(xù)[2]。檢查并阻止不符合要求的輸血醫(yī)囑進(jìn)入下一步執(zhí)行程序。

2.2 輸血前常規(guī)檢查。按照浙江省相關(guān)部門的要求，在患者輸血之前需檢測HBV兩對半、HCV抗體、梅毒、HIV抗體及ALT。急診輸血者來不及檢測的，必須在輸血之前采集上述檢測所需血樣，采血時(shí)間要有據(jù)可查。要求護(hù)士在執(zhí)行輸血醫(yī)囑時(shí)核查上述九項(xiàng)檢查是否已經(jīng)落實(shí)，并做好記錄。

2.3 樣本采集與送檢?；颊哐獦由系臉?biāo)識(shí)內(nèi)容需清晰明確且粘貼牢固不易脫落，采血者與核對者在標(biāo)簽上雙簽名，標(biāo)本交接有記錄有簽名。

2.4 血液核對與交接。護(hù)理人員憑提血單到血庫核對并領(lǐng)取血液，血液交接過程有完整的記錄。核對內(nèi)容包含三個(gè)方面：一是患者基本信息；二是血袋標(biāo)簽上的血型、品名、數(shù)量、產(chǎn)品號(hào)、保存條件、有效期等，并檢查血液外觀是否正常；三是交叉配血單或血液出庫單上患者與此血液的匹配信息。從2010年10月開始，我院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)血液交接的任何環(huán)節(jié)均由醫(yī)護(hù)人員完成，再無未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)者插手。

2.5 輸血過程監(jiān)控。從血庫領(lǐng)出血液后需要在30分鐘內(nèi)開始輸注，護(hù)理記錄中需標(biāo)注輸血開始的時(shí)間（精確到分鐘）。血液領(lǐng)到病房后需雙人到床邊核對無誤并共同簽名方可開始輸血。患者生命體征的觀察記錄至少包含三個(gè)時(shí)間：輸血開始前、開始后最初的15分鐘和輸注完畢后。

2.6 不良反應(yīng)監(jiān)測。血袋中嚴(yán)禁添加任何藥物，尤其是加入鈣制劑可能導(dǎo)致血液凝固。疑似血凝塊導(dǎo)致輸注不暢，只允許用等滲鹽水沖洗輸血器[3]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)輸血不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸注并報(bào)告醫(yī)生，視不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度決定下一步處理。

結(jié)果

各項(xiàng)內(nèi)容均符合規(guī)范要求的占受檢總數(shù)的88.8%（213/240），存在缺陷的27份病歷問題主要集中在幾個(gè)方面：(1)未查出并糾正輸血申請單不完整或輸血理由不規(guī)范；(2)輸血前九項(xiàng)檢查不完整或采血時(shí)間記錄不規(guī)范；(3)輸血適應(yīng)癥把握不嚴(yán)。具體數(shù)量見表1。

表1 240份受檢歸檔輸血病歷護(hù)理工作存在不足的情況分布

討論及體會(huì)

存在缺陷的27例受檢輸血病歷中，共發(fā)現(xiàn)96處存在問題或不足，其中44.8%（43/96）是臨床醫(yī)生造成的，55.2%（53/96）是護(hù)理人員及血庫的原因。尤其是輸血治療同意書和輸血前常規(guī)九項(xiàng)檢查，按要求需要100%符合規(guī)范，本次統(tǒng)計(jì)尚有5.8%（2.1+3.7）存在不足。我們必須加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員科學(xué)合理用血的宣傳教育，提高他們的安全意識(shí)，提升在臨床診療活動(dòng)中自我保護(hù)的能力。如果未與患者簽署輸血治療同意書或者輸血前患者傳染病指標(biāo)未檢測，一旦發(fā)生這方面的醫(yī)患糾紛，必然對醫(yī)院及當(dāng)事人極為不利，規(guī)范臨床輸血行為已經(jīng)迫在眉睫。

僅憑宣傳教育是不夠的，還需要落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。一直以來，我們針對檢查中發(fā)現(xiàn)的一些不足，由醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部點(diǎn)對點(diǎn)通知當(dāng)事人進(jìn)行整改，并按照相關(guān)制度與績效考核掛鉤，落實(shí)對個(gè)人的處罰，然而收效并不理想。從2011年7月份開始，我們將考核要求、月度考核的結(jié)果、整改意見及對醫(yī)護(hù)人員的扣罰情況公布在醫(yī)院局域網(wǎng)上，同時(shí)在醫(yī)院的“質(zhì)量專輯”上刊登。此舉成效十分明顯，在之后的8～11月份的4次月度檢查中再未發(fā)現(xiàn)一例嚴(yán)重缺陷者。

另一方面，各種管理硬件也應(yīng)該相應(yīng)跟上。我們近期啟用了電子病歷管理，輸血申請改由電腦上開單，患者信息及檢驗(yàn)結(jié)果自動(dòng)獲取，申請輸血理由按照臨床輸血指南的要求提供備選，若輸血理由與檢驗(yàn)結(jié)果相矛盾則系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)否決，輸血治療同意書完整簽署后系統(tǒng)才允許進(jìn)行下一步操作，盡量不給醫(yī)護(hù)人員出錯(cuò)的機(jī)會(huì)。

筆者談一點(diǎn)輸血護(hù)理及管理的體會(huì)。

一是關(guān)于輸血申請單的核對，護(hù)士拿到醫(yī)生開具的申請單，首先要看一下各欄目填寫是否完整有無缺項(xiàng)，然后核對患者信息是否準(zhǔn)確，最后要求我們護(hù)理人員熟悉常用成分血的適用指證，阻止不符合衛(wèi)生部“臨床輸血指南”的申請單從我們手中過關(guān)，杜絕不合理用血。

二是用于交叉配血的患者標(biāo)本采集，粘貼標(biāo)簽、床邊采血和核對簽名應(yīng)一氣呵成，切忌同事或本人早早地在采血管上貼好標(biāo)簽，甚至在尚未采血的空試管上先簽上采集者和核對者的名字。我們要求從粘貼標(biāo)簽到采血完成，采血試管應(yīng)始終不離開操作者的視線范圍。

三是如何快速準(zhǔn)確進(jìn)行核對領(lǐng)血？要注意血液外觀觀察并把握三方面核對內(nèi)容：患者資料、血袋標(biāo)簽及配血報(bào)告。對血庫人員的發(fā)血，護(hù)士首先應(yīng)查看單子上的患者信息是否與領(lǐng)血的目標(biāo)患者一致，否則，其它信息核對得再怎么仔細(xì)，都可能領(lǐng)走其他患者的血液。然后查看血袋標(biāo)簽上的品名、數(shù)量、血型、產(chǎn)品號(hào)碼和有效期等，此時(shí)順便檢查血液外觀是否有顏色、血凝塊等異?，F(xiàn)象[4]。最后，查看將血液信息與患者信息匹配在一起的交叉配血報(bào)告。當(dāng)然，有條件的單位可以在出庫的血液上面打印上患者資料信息，這將大大有利于輸血安全。

四是關(guān)于不允許病區(qū)自行儲(chǔ)血。由于血液一旦離開了血庫脫離了標(biāo)準(zhǔn)的儲(chǔ)存環(huán)境，微生物污染繁殖及血液成分功效喪失的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著時(shí)間增加而增大，相關(guān)規(guī)定要求血液離開血庫后須在30分鐘內(nèi)開始輸注，1U的成分血應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)輸完[5]。所以，領(lǐng)血時(shí)間、開始輸注時(shí)間及輸血完畢時(shí)間，我們應(yīng)清楚記載于病歷可供核查。

五是關(guān)于輸血過程監(jiān)控。監(jiān)控的內(nèi)容應(yīng)包含患者血壓、心率、體溫等生命體征，至少應(yīng)包括輸血開始前、輸注最初的15分鐘及輸完后三個(gè)時(shí)間點(diǎn)。這里要強(qiáng)調(diào)的是，“輸注最初的15分鐘”并非是指輸注第15分鐘那個(gè)時(shí)刻，而是指開始后至15分鐘時(shí)的整個(gè)過程[6]。筆者個(gè)人理解，萬一因差錯(cuò)導(dǎo)致嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)，在15分鐘內(nèi)察覺并立即采取措施是搶救成功的關(guān)鍵。

臨床輸血及輸血護(hù)理工作容不得半點(diǎn)閃失，參與者都必須嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的制度和規(guī)范。作為管理者，我們要有靈敏的嗅覺，依照PDCA(戴明環(huán))的原則，不斷地查找流程、制度的漏洞并提高完善。當(dāng)然，醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療安全如果完全依靠員工的工作積極性，那肯定是不夠的，所以更為重要的是，不停地督促檢查規(guī)章制度的執(zhí)行情況。依靠完善的制度，加上有力的執(zhí)行，臨床輸血護(hù)理工作必將更加規(guī)范、安全。

1 衛(wèi)生部.臨床輸血技術(shù)規(guī)范[Z].2000-10-1

2 衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)[Z].1999-1-5

3 鐘濤，唐振華.186例上消化道大出血安全輸血護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)倫理與實(shí)踐，2010,23(10):1263-1264

4 王妮，余士銀.臨床輸血護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和過程控制[J].中國護(hù)理管理，2007,7(12):65-66

5 蔣冬玲，李志強(qiáng).實(shí)用臨床輸血指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006,48

6 陳梅，楊曉晴.臨床輸血護(hù)理與安全管理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2010,14(36):1141