錢國(guó)英QIAN Guo-ying 周明娟ZHOU Ming-juan 杜曉燕DU Xiao-yan 錢妙芳QIAN Miao-fang

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是指對(duì)患者、工作人員、探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估，有組織、系統(tǒng)地減少或消除護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者和醫(yī)院造成的危害及經(jīng)濟(jì)損失，以最低成本實(shí)現(xiàn)最大安全保障的科學(xué)管理方法［1］。精神障礙是指人的認(rèn)知、情感、意志等心理過(guò)程和人格偏離正常人群，且沒(méi)有能力按社會(huì)認(rèn)為適宜的方式行動(dòng)，不能適應(yīng)社會(huì)［2］。手術(shù)作為一種應(yīng)激原，通過(guò)神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌途徑影響人體的身心活動(dòng)，輕者出現(xiàn)緊張、焦慮，重者誘發(fā)或加重原有精神障礙。為了防止意外事件的發(fā)生，保證患者的安全，避免醫(yī)療糾紛，我科對(duì)2010年1月到2011年12月收治的12例伴發(fā)精神障礙的普外患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估，提出相應(yīng)的管理策略，有效地控制了護(hù)理過(guò)程中意外事件的發(fā)生，現(xiàn)介紹如下。

臨床資料

1.一般資料。本組共12例，其中男8例，女4例；年齡18－65歲，平均年齡41歲；精神障礙病史2－25年；12例病人在?？漆t(yī)院診斷明確。其中伴發(fā)抑郁癥10例（膽石癥3例，腸梗阻3例，甲狀腺腫瘤2例，胰腺炎1例，胃癌1例），伴發(fā)精神分裂癥2例（膽總管結(jié)石1例，腹股溝斜疝1例），12例病人入院時(shí)均處于緩解期，有5位病人入院時(shí)尚在服藥控制。

2.結(jié)果。6例伴發(fā)抑郁癥病人術(shù)后有輕度的抑郁癥狀，表現(xiàn)為情緒低落，動(dòng)作遲緩，活動(dòng)減少，淡漠寡言。1例膽總管結(jié)石伴發(fā)精神分裂癥病人術(shù)后精神癥狀復(fù)發(fā)表現(xiàn)為狂躁不安，幻覺(jué)，定時(shí)、定向消失，并有自殺傾向，經(jīng)及時(shí)藥物治療后精神癥狀得到控制，12例病人均治愈出院。住院期間無(wú)意外事件發(fā)生。

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估及防范措施

1.醫(yī)、護(hù)系統(tǒng)評(píng)估不全

1.1 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。（1）門診診斷遺漏。本組病人均經(jīng)門急診收入病房，由于本組病人入院時(shí)精神障礙均處緩解期，具有隱蔽性；醫(yī)生問(wèn)診馬虎，個(gè)別病人及家屬有意隱瞞病史。12位病人的門診病歷、入院診斷卡中均沒(méi)有涉及到相應(yīng)疾病信息。（2）入院后系統(tǒng)評(píng)估欠缺。本組8例病人入院系統(tǒng)評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)有精神障礙病史，3例入院評(píng)估未發(fā)現(xiàn)，但在住院過(guò)程中責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人情緒、語(yǔ)言、思維、行為等存在輕度異常，經(jīng)追問(wèn)病史，病人及家屬承認(rèn)有精神障礙病史，有1例病人及家屬否認(rèn)有精神障礙史直到術(shù)后精神癥狀發(fā)作才得到確認(rèn)。（3）信息不能及時(shí)共享?？苾?nèi)沒(méi)有統(tǒng)一醒目的標(biāo)識(shí)，以致部分醫(yī)護(hù)人員不知曉病人有精神障礙病史。

1.2 防范措施。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理至關(guān)重要的一部分，只有在全面建立醫(yī)院整體風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)上，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理工作才有可能取得更好的成效[3]。某些風(fēng)險(xiǎn)事件常常發(fā)生在護(hù)理工作中，但究其原因，也并不只是護(hù)理本身。醫(yī)醫(yī)、醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)之間密切的配合也是非常重要的。（1）門急診醫(yī)生重視病史采集，對(duì)合并癥有書面診斷，對(duì)個(gè)別有保護(hù)隱私要求的病人可口頭與病區(qū)交接。（2）完善入院評(píng)估表。內(nèi)容包括一般資料、各系統(tǒng)評(píng)估、心理狀況的評(píng)估、特殊疾病的評(píng)估。特殊疾病包括：高血壓、糖尿病、精神障礙性疾病。使護(hù)士在進(jìn)行入院評(píng)估時(shí)有一個(gè)系統(tǒng)評(píng)估構(gòu)架，避免評(píng)估不全帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。（3）科內(nèi)統(tǒng)一用直徑一厘米的藍(lán)色的圓形黏膠紙作為精神障礙的標(biāo)識(shí)，黏貼于床頭卡、病人一覽表小卡及住院病歷上，達(dá)成信息共享。

2.護(hù)理人員認(rèn)知、能力、防范意識(shí)不強(qiáng)

2.1 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱，遇到問(wèn)題缺乏應(yīng)變能力，再加上護(hù)理人員從事非精神專科工作，對(duì)精神障礙危險(xiǎn)因素的認(rèn)知和防范意識(shí)欠缺。突出表現(xiàn)在：（1）對(duì)精神障礙疾病的臨床表現(xiàn)掌握不夠，因而在系統(tǒng)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)不了問(wèn)題。(2)只注重現(xiàn)有疾病的觀察，忽視伴發(fā)疾病的觀察，導(dǎo)致觀察、記錄的不及時(shí)、不全面。(3)對(duì)抑郁癥、精神分裂癥、狂躁癥的病情特點(diǎn)，安全隱患特點(diǎn)不了解，缺少針對(duì)性的防范措施。（4）缺乏預(yù)見(jiàn)能力。本組1例膽總管切開取石T管引流病人，術(shù)后第二天下午表現(xiàn)注意力不集中、易激動(dòng)、回答問(wèn)題時(shí)思維混亂，護(hù)士沒(méi)能預(yù)見(jiàn)問(wèn)題的嚴(yán)重性，沒(méi)有及時(shí)報(bào)告及時(shí)干預(yù)，結(jié)果該病人夜間出現(xiàn)狂躁不安、幻覺(jué)、拒絕治療、欲意自殺等癥狀。

2.2 防范措施。（1）加強(qiáng)跨學(xué)科知識(shí)的繼續(xù)教育，提高護(hù)理人員認(rèn)知精神障礙及不安全因素的能力和安全防護(hù)意識(shí)，實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。（2）完善護(hù)理文件記錄，病情觀察記錄及時(shí)、全面、真實(shí)。（3）遇到精神障礙病人時(shí)及時(shí)組織全科討論，分析隱患提出對(duì)策。針對(duì)不同精神疾病，做好重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)人員管理。對(duì)躁狂者特別注意意外拔管、墜床、傷人、毀物事件發(fā)生；如在術(shù)后早期還應(yīng)警惕內(nèi)出血的發(fā)生；護(hù)士操作時(shí)應(yīng)時(shí)刻注意自身安全；上約束時(shí)要與家屬充分溝通，并加強(qiáng)巡視，嚴(yán)防約束并發(fā)癥出現(xiàn)；監(jiān)護(hù)儀放置于患者不及之處。對(duì)抑郁患者特別需預(yù)防自殺、自傷事件發(fā)生，尤其是在午睡、夜間、飯前、交接班前后要加強(qiáng)防范。清晨是抑郁情緒最為嚴(yán)重的時(shí)候，患者容易發(fā)生自殺行為，需加強(qiáng)此時(shí)段的巡查[4]。同時(shí)對(duì)抑郁患者需重點(diǎn)預(yù)防下肢靜脈血栓形成、腸粘連等并發(fā)癥。

3.住院環(huán)境、設(shè)施、制度不完善

3.1 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。（1）與精神專科醫(yī)院相比，綜合性醫(yī)院病房?jī)?nèi)沒(méi)有監(jiān)視系統(tǒng)，窗戶沒(méi)有加固設(shè)施。（2）病區(qū)管理開放式。（3）開水房暴露于病區(qū)環(huán)境中。（4）病區(qū)病人大部分是生活不能自理的術(shù)后病人。（5）某些管理制度不同于精神專科醫(yī)院。

3.2 防范措施。（1）根據(jù)病史安置病房。對(duì)伴有精神分裂癥或躁狂癥病史的患者安置于近護(hù)士站的單間病房。對(duì)伴有抑郁癥病史的患者安置于病種相對(duì)較輕的大病房，避免病人獨(dú)處。（2）全院各樓層窗戶統(tǒng)一安裝限制系統(tǒng)，在保證病房通風(fēng)的前提下，減少打開面積，避免病人跳樓事件發(fā)生。（3）病區(qū)開水按時(shí)、定時(shí)供應(yīng)，開水送到床頭，開水房上鎖。（4）加強(qiáng)巡視，防范意外。對(duì)有精神障礙病史的病人，列為科內(nèi)重點(diǎn)病人，每班必須書面、口頭、床頭三交接，夜間巡視15－30分鐘一次，并采取迂回巡視方法。（5）保衛(wèi)科備案，以便門衛(wèi)系統(tǒng)及保安巡視時(shí)加以注意。

4.病人及家屬依從性差

4.1風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。（1）長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的精神障礙，使患者喪失勞動(dòng)能力及社會(huì)適應(yīng)能力，部分導(dǎo)致家庭破裂無(wú)人照顧。部分家屬對(duì)病人疾病的重視度下降。（2）疾病因素、長(zhǎng)期服藥導(dǎo)致病人動(dòng)作遲緩、記憶力下降，對(duì)護(hù)士提供的健康指導(dǎo)依從性下降。（3）躁狂癥狀發(fā)作使病人依從性完全消失，出現(xiàn)拒絕治療、護(hù)理，辱罵醫(yī)護(hù)人員，暴力傷人等現(xiàn)象。

4.2 防范措施。（1）動(dòng)員科內(nèi)及社會(huì)力量做好病人家屬的思想工作，爭(zhēng)取家屬24小時(shí)陪護(hù)。在確定患者無(wú)親屬的情況下，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院安全辦，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部備案，并派科室護(hù)理員承擔(dān)看護(hù)，一旦出現(xiàn)暴力傾向及時(shí)傳呼保衛(wèi)部門。（2）極大部分普外術(shù)后病人需早期活動(dòng)，以減少術(shù)后并發(fā)癥，本組6例伴發(fā)抑郁癥術(shù)后病人具有不同程度的情緒低落，活動(dòng)量減少，下床活動(dòng)時(shí)間延后，責(zé)任護(hù)士除加強(qiáng)活動(dòng)意義告知外，經(jīng)常鼓勵(lì)病人，按時(shí)督促，協(xié)助病人活動(dòng)。（3）對(duì)于拒絕各種治療、護(hù)理或辱罵工作人員的患者，不能采用生硬、訓(xùn)斥、厭惡的態(tài)度，這將造成患者不良情緒繼續(xù)惡化，產(chǎn)生不良后果[5]。對(duì)依從性完全消失的精神障礙病人只有及時(shí)采取干預(yù)措施才能保證病人及醫(yī)護(hù)人員的安全。本組1例膽總管結(jié)石伴發(fā)精神分裂癥患者在術(shù)后第2天夜間精神癥狀復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為幻覺(jué)、定時(shí)、定向消失、狂躁不安并有自殺傾向，予安定針10mg肌注無(wú)效的情況下，及時(shí)使用氯丙嗪靜脈滴注，同時(shí)予肢體約束，增加看護(hù)力量，精神科會(huì)診確定診療方案。次日患者意識(shí)、自控恢復(fù)。期間無(wú)意外拔管、墜床、傷人等發(fā)生。

小結(jié)

普外疾病伴發(fā)精神障礙病人護(hù)理過(guò)程中，存在醫(yī)、護(hù)系統(tǒng)評(píng)估不全，護(hù)理人員對(duì)伴發(fā)精神障礙病人認(rèn)知和護(hù)理能力不強(qiáng)，安全防范意識(shí)不高，住院環(huán)境、設(shè)施、制度不完善，病人及家屬的依從性差等風(fēng)險(xiǎn)。在護(hù)理工作中要重視護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別與評(píng)估，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范措施的實(shí)施，才能保證伴發(fā)精神障礙的外科病人安全度過(guò)圍手術(shù)期，減少護(hù)理糾紛，從而提高安全護(hù)理質(zhì)量。

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