錢國英QIAN Guo-ying 周明娟ZHOU Ming-juan 杜曉燕DU Xiao-yan 錢妙芳QIAN Miao-fang

護理風險管理是指對患者、工作人員、探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在風險進行識別、評估，有組織、系統(tǒng)地減少或消除護理風險事件的發(fā)生和風險對患者和醫(yī)院造成的危害及經(jīng)濟損失，以最低成本實現(xiàn)最大安全保障的科學管理方法［1］。精神障礙是指人的認知、情感、意志等心理過程和人格偏離正常人群，且沒有能力按社會認為適宜的方式行動，不能適應社會［2］。手術作為一種應激原，通過神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌途徑影響人體的身心活動，輕者出現(xiàn)緊張、焦慮，重者誘發(fā)或加重原有精神障礙。為了防止意外事件的發(fā)生，保證患者的安全，避免醫(yī)療糾紛，我科對2010年1月到2011年12月收治的12例伴發(fā)精神障礙的普外患者進行風險識別與評估，提出相應的管理策略，有效地控制了護理過程中意外事件的發(fā)生，現(xiàn)介紹如下。

臨床資料

1.一般資料。本組共12例，其中男8例，女4例；年齡18－65歲，平均年齡41歲；精神障礙病史2－25年；12例病人在專科醫(yī)院診斷明確。其中伴發(fā)抑郁癥10例（膽石癥3例，腸梗阻3例，甲狀腺腫瘤2例，胰腺炎1例，胃癌1例），伴發(fā)精神分裂癥2例（膽總管結石1例，腹股溝斜疝1例），12例病人入院時均處于緩解期，有5位病人入院時尚在服藥控制。

2.結果。6例伴發(fā)抑郁癥病人術后有輕度的抑郁癥狀，表現(xiàn)為情緒低落，動作遲緩，活動減少，淡漠寡言。1例膽總管結石伴發(fā)精神分裂癥病人術后精神癥狀復發(fā)表現(xiàn)為狂躁不安，幻覺，定時、定向消失，并有自殺傾向，經(jīng)及時藥物治療后精神癥狀得到控制，12例病人均治愈出院。住院期間無意外事件發(fā)生。

護理風險識別、評估及防范措施

1.醫(yī)、護系統(tǒng)評估不全

1.1 風險識別。（1）門診診斷遺漏。本組病人均經(jīng)門急診收入病房，由于本組病人入院時精神障礙均處緩解期，具有隱蔽性；醫(yī)生問診馬虎，個別病人及家屬有意隱瞞病史。12位病人的門診病歷、入院診斷卡中均沒有涉及到相應疾病信息。（2）入院后系統(tǒng)評估欠缺。本組8例病人入院系統(tǒng)評估時發(fā)現(xiàn)有精神障礙病史，3例入院評估未發(fā)現(xiàn)，但在住院過程中責任護士發(fā)現(xiàn)病人情緒、語言、思維、行為等存在輕度異常，經(jīng)追問病史，病人及家屬承認有精神障礙病史，有1例病人及家屬否認有精神障礙史直到術后精神癥狀發(fā)作才得到確認。（3）信息不能及時共享?？苾?nèi)沒有統(tǒng)一醒目的標識，以致部分醫(yī)護人員不知曉病人有精神障礙病史。

1.2 防范措施。護理風險管理是醫(yī)院風險管理至關重要的一部分，只有在全面建立醫(yī)院整體風險管理的基礎上，護理風險管理工作才有可能取得更好的成效[3]。某些風險事件常常發(fā)生在護理工作中，但究其原因，也并不只是護理本身。醫(yī)醫(yī)、醫(yī)護、護護之間密切的配合也是非常重要的。（1）門急診醫(yī)生重視病史采集，對合并癥有書面診斷，對個別有保護隱私要求的病人可口頭與病區(qū)交接。（2）完善入院評估表。內(nèi)容包括一般資料、各系統(tǒng)評估、心理狀況的評估、特殊疾病的評估。特殊疾病包括：高血壓、糖尿病、精神障礙性疾病。使護士在進行入院評估時有一個系統(tǒng)評估構架，避免評估不全帶來的風險。（3）科內(nèi)統(tǒng)一用直徑一厘米的藍色的圓形黏膠紙作為精神障礙的標識，黏貼于床頭卡、病人一覽表小卡及住院病歷上，達成信息共享。

2.護理人員認知、能力、防范意識不強

2.1 風險識別。低年資護士經(jīng)驗不足，風險意識薄弱，遇到問題缺乏應變能力，再加上護理人員從事非精神專科工作，對精神障礙危險因素的認知和防范意識欠缺。突出表現(xiàn)在：（1）對精神障礙疾病的臨床表現(xiàn)掌握不夠，因而在系統(tǒng)評估中發(fā)現(xiàn)不了問題。(2)只注重現(xiàn)有疾病的觀察，忽視伴發(fā)疾病的觀察，導致觀察、記錄的不及時、不全面。(3)對抑郁癥、精神分裂癥、狂躁癥的病情特點，安全隱患特點不了解，缺少針對性的防范措施。（4）缺乏預見能力。本組1例膽總管切開取石T管引流病人，術后第二天下午表現(xiàn)注意力不集中、易激動、回答問題時思維混亂，護士沒能預見問題的嚴重性，沒有及時報告及時干預，結果該病人夜間出現(xiàn)狂躁不安、幻覺、拒絕治療、欲意自殺等癥狀。

2.2 防范措施。（1）加強跨學科知識的繼續(xù)教育，提高護理人員認知精神障礙及不安全因素的能力和安全防護意識，實施預見性護理。（2）完善護理文件記錄，病情觀察記錄及時、全面、真實。（3）遇到精神障礙病人時及時組織全科討論，分析隱患提出對策。針對不同精神疾病，做好重點環(huán)節(jié)、重點時段、重點人員管理。對躁狂者特別注意意外拔管、墜床、傷人、毀物事件發(fā)生；如在術后早期還應警惕內(nèi)出血的發(fā)生；護士操作時應時刻注意自身安全；上約束時要與家屬充分溝通，并加強巡視，嚴防約束并發(fā)癥出現(xiàn)；監(jiān)護儀放置于患者不及之處。對抑郁患者特別需預防自殺、自傷事件發(fā)生，尤其是在午睡、夜間、飯前、交接班前后要加強防范。清晨是抑郁情緒最為嚴重的時候，患者容易發(fā)生自殺行為，需加強此時段的巡查[4]。同時對抑郁患者需重點預防下肢靜脈血栓形成、腸粘連等并發(fā)癥。

3.住院環(huán)境、設施、制度不完善

3.1 風險識別。（1）與精神?？漆t(yī)院相比，綜合性醫(yī)院病房內(nèi)沒有監(jiān)視系統(tǒng)，窗戶沒有加固設施。（2）病區(qū)管理開放式。（3）開水房暴露于病區(qū)環(huán)境中。（4）病區(qū)病人大部分是生活不能自理的術后病人。（5）某些管理制度不同于精神?？漆t(yī)院。

3.2 防范措施。（1）根據(jù)病史安置病房。對伴有精神分裂癥或躁狂癥病史的患者安置于近護士站的單間病房。對伴有抑郁癥病史的患者安置于病種相對較輕的大病房，避免病人獨處。（2）全院各樓層窗戶統(tǒng)一安裝限制系統(tǒng)，在保證病房通風的前提下，減少打開面積，避免病人跳樓事件發(fā)生。（3）病區(qū)開水按時、定時供應，開水送到床頭，開水房上鎖。（4）加強巡視，防范意外。對有精神障礙病史的病人，列為科內(nèi)重點病人，每班必須書面、口頭、床頭三交接，夜間巡視15－30分鐘一次，并采取迂回巡視方法。（5）保衛(wèi)科備案，以便門衛(wèi)系統(tǒng)及保安巡視時加以注意。

4.病人及家屬依從性差

4.1風險識別。（1）長期反復發(fā)作的精神障礙，使患者喪失勞動能力及社會適應能力，部分導致家庭破裂無人照顧。部分家屬對病人疾病的重視度下降。（2）疾病因素、長期服藥導致病人動作遲緩、記憶力下降，對護士提供的健康指導依從性下降。（3）躁狂癥狀發(fā)作使病人依從性完全消失，出現(xiàn)拒絕治療、護理，辱罵醫(yī)護人員，暴力傷人等現(xiàn)象。

4.2 防范措施。（1）動員科內(nèi)及社會力量做好病人家屬的思想工作，爭取家屬24小時陪護。在確定患者無親屬的情況下，報請醫(yī)院安全辦，醫(yī)務科、護理部備案，并派科室護理員承擔看護，一旦出現(xiàn)暴力傾向及時傳呼保衛(wèi)部門。（2）極大部分普外術后病人需早期活動，以減少術后并發(fā)癥，本組6例伴發(fā)抑郁癥術后病人具有不同程度的情緒低落，活動量減少，下床活動時間延后，責任護士除加強活動意義告知外，經(jīng)常鼓勵病人，按時督促，協(xié)助病人活動。（3）對于拒絕各種治療、護理或辱罵工作人員的患者，不能采用生硬、訓斥、厭惡的態(tài)度，這將造成患者不良情緒繼續(xù)惡化，產(chǎn)生不良后果[5]。對依從性完全消失的精神障礙病人只有及時采取干預措施才能保證病人及醫(yī)護人員的安全。本組1例膽總管結石伴發(fā)精神分裂癥患者在術后第2天夜間精神癥狀復發(fā)，表現(xiàn)為幻覺、定時、定向消失、狂躁不安并有自殺傾向，予安定針10mg肌注無效的情況下，及時使用氯丙嗪靜脈滴注，同時予肢體約束，增加看護力量，精神科會診確定診療方案。次日患者意識、自控恢復。期間無意外拔管、墜床、傷人等發(fā)生。

小結

普外疾病伴發(fā)精神障礙病人護理過程中，存在醫(yī)、護系統(tǒng)評估不全，護理人員對伴發(fā)精神障礙病人認知和護理能力不強，安全防范意識不高，住院環(huán)境、設施、制度不完善，病人及家屬的依從性差等風險。在護理工作中要重視護理風險的識別與評估，強化風險防范措施的實施，才能保證伴發(fā)精神障礙的外科病人安全度過圍手術期，減少護理糾紛，從而提高安全護理質(zhì)量。

1 王春英，田亞茹.風險管理在護理工作中的應用[J]．全科護理，2009,7(9):2409-2410

2 孫淑英，孫紅玲，占愛娣.73例多發(fā)傷并發(fā)精神障礙患者的風險管理[J].中國急診醫(yī)學雜志，2009,18(6):659-660

3 溫萌，王佳佳.風險管理在酒精所致精神障礙護理中的應用[J]．中外健康文摘，2011,8(43):278-279

4 陳雪燕.腦外傷后精神障礙的安全護理體會[J]．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011,30(3):149-150

5 陳佩燕．嚴重燒傷患者并發(fā)精神障礙原因分析與護理[J]．齊魯護理雜志，2007,13(6):76-77