孫紅華SUN Hong-hua 馬瑩MA Ying

重大手術(shù)一般是指危重大型疑難復(fù)雜高風(fēng)險(xiǎn)新開展的手術(shù)或操作［1］。為減少重大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確保手術(shù)安全，醫(yī)院建立重大手術(shù)醫(yī)務(wù)處備案審批制度，即手術(shù)醫(yī)師將病情、可選擇的治療方案、手術(shù)治療的必要性及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等情況向患方告知后，再由醫(yī)務(wù)處工作人員在審核病歷、診斷、手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論的基礎(chǔ)上，直接與患方以談話形式溝通，督查手術(shù)醫(yī)師是否向患方充分告知相關(guān)醫(yī)療信息、確認(rèn)患方對(duì)手術(shù)及其風(fēng)險(xiǎn)是否理解和認(rèn)可的一種規(guī)范手術(shù)管理［2］。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后，方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。然而，臨床實(shí)際工作中未執(zhí)行重大手術(shù)審批制度的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，例如一些巳躺在術(shù)前室甚至巳在手術(shù)臺(tái)上的重大手術(shù)病人未經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門備案審批或正在審批，有些需要審批的重大手術(shù)醫(yī)生根本不知道要審批，造成手術(shù)不能按時(shí)進(jìn)行，存在一定的醫(yī)療安全隱患。2010年7月－2010年12月，我們對(duì)需要執(zhí)行重大手術(shù)審批的216臺(tái)手術(shù)進(jìn)行回顧性檢查，發(fā)現(xiàn)有6臺(tái)手術(shù)遺漏了審批；12臺(tái)手術(shù)正在審批患者不能按時(shí)送手術(shù)室；9臺(tái)手術(shù)因等待審批患者停留在術(shù)前室1小時(shí)不能按時(shí)手術(shù)；還有1臺(tái)手術(shù)因種種原因未獲醫(yī)院審批而暫停手術(shù)。分析我院重大手術(shù)審批程序存在的問題，自2011年2月起，醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院信息中心、手術(shù)室聯(lián)合在《麻醉管理手術(shù)信息系統(tǒng)》中建立重大手術(shù)審批制度手術(shù)室實(shí)時(shí)監(jiān)控流程，成效明顯，現(xiàn)總結(jié)介紹如下。

重大手術(shù)審批執(zhí)行不規(guī)范的原因

2010年7月－2010年12月我院共開展外科手術(shù)9370臺(tái)，需要審批手術(shù)216臺(tái)，其中重大手術(shù)139，新技術(shù)43臺(tái)，重要臟器切除34臺(tái)。按規(guī)定執(zhí)行重大手術(shù)審批的188臺(tái)，未按規(guī)定審批28臺(tái)，占12.96%，其中，骨科6臺(tái)，泌尿外科5臺(tái)，心胸外科4臺(tái)，肝膽外科4臺(tái)，胃腸外科3臺(tái)，其它科室6臺(tái)，我們配合醫(yī)務(wù)部對(duì)相關(guān)醫(yī)生、診療組進(jìn)行一一走訪，了解未執(zhí)行重大手術(shù)審批的原因，歸納如下：

1.加快病床周轉(zhuǎn)，縮短病人術(shù)前住院時(shí)間。縮短平均住院日可提高床位利用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)，使醫(yī)院有限的資源為更多的病人服務(wù)，從而提高醫(yī)院的工作效率和質(zhì)量。［3］而減少手術(shù)前住院時(shí)間能有效降低平均住院日，使病人節(jié)省住院費(fèi)用。［4］醫(yī)院管理者日益關(guān)注平均住院日，有些醫(yī)院納入醫(yī)生績效考核中，臨床醫(yī)生為加快床日周轉(zhuǎn)，縮短術(shù)前住院時(shí)間，術(shù)前準(zhǔn)備往往不充分，導(dǎo)致不按規(guī)定審批或等待檢查結(jié)果直至手術(shù)當(dāng)日早上才能審批而延遲手術(shù)。

2.手術(shù)醫(yī)生對(duì)重大手術(shù)審批制度的重要性認(rèn)知不足。臨床醫(yī)生對(duì)重大手術(shù)審批特別是特類手術(shù)，新開展的手術(shù)為什么要審批的重要性認(rèn)識(shí)不足，習(xí)慣性做事，主觀上導(dǎo)致遺漏審批。

3.外科醫(yī)生日常工作繁忙，缺少審批時(shí)間。我院重大手術(shù)審批未實(shí)行網(wǎng)上審批，需住院醫(yī)生拿著病人相關(guān)資料請(qǐng)主診醫(yī)生、科主任、醫(yī)務(wù)部、主管院領(lǐng)導(dǎo)依次一一審批，花費(fèi)較多時(shí)間，住院醫(yī)生因診療日常工作繁忙影響或延誤了重大手術(shù)的審批。

4.醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)外出影響重大手術(shù)審批。由于醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)（醫(yī)務(wù)部、主管院領(lǐng)導(dǎo)）常臨時(shí)外出，手術(shù)醫(yī)生無法審批，特別是雙休日常導(dǎo)致周一重大手術(shù)審批困難。

5.手術(shù)室護(hù)士術(shù)前核查手術(shù)知情同意書，但對(duì)于重大手術(shù)審批的核查把關(guān)不嚴(yán)。醫(yī)務(wù)部對(duì)需要執(zhí)行審批的手術(shù)的情況雖然有手工登記，執(zhí)行中可能出現(xiàn)遺漏現(xiàn)象。

重大手術(shù)審批制度手術(shù)室實(shí)時(shí)監(jiān)控流程

針對(duì)檢查出現(xiàn)的情況，2011年2月，醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院信息中心、手術(shù)室聯(lián)合在北京華衛(wèi)眾邦科技發(fā)展有限公司的《麻醉管理手術(shù)信息系統(tǒng)》中增加了手術(shù)室對(duì)重大手術(shù)審批制度的實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)。具體流程如下：

1.根據(jù)三級(jí)甲等醫(yī)院檢查標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)分級(jí)管理制度等要求，梳理出重大手術(shù)、重要臟器切除、醫(yī)院立項(xiàng)的新技術(shù)、新項(xiàng)目的收費(fèi)代碼。

2.通過收費(fèi)代碼在手術(shù)室信息系統(tǒng)、住院醫(yī)囑系統(tǒng)、住院醫(yī)生工作站設(shè)置需審核標(biāo)志。

3.醫(yī)生錄入以上手術(shù)的手術(shù)醫(yī)囑時(shí)，住院醫(yī)囑系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提醒醫(yī)生需審批，同時(shí)在手術(shù)臺(tái)次安排表中顯示待審信息。

4.進(jìn)入待審的手術(shù)醫(yī)囑手術(shù)室預(yù)留臺(tái)次，麻醉科如期訪視。醫(yī)務(wù)部、院領(lǐng)導(dǎo)審批成功后進(jìn)入手術(shù)室系統(tǒng)確認(rèn)。

5.術(shù)前一日15時(shí)手術(shù)室專人負(fù)責(zé)檢查重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢手術(shù)的審批工作。如未完成的通報(bào)相關(guān)科室主診醫(yī)師。

6.在手術(shù)登記表中顯示重大手術(shù)審批執(zhí)行情況的欄目?？梢酝暾∮盟行枰獙徟∪说男畔?。便于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)對(duì)重大手術(shù)審批情況進(jìn)行回顧性調(diào)查。

實(shí)施重大手術(shù)審批制度手術(shù)室實(shí)時(shí)監(jiān)控流程的體會(huì)

我院是一家核定床位1500張的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，2011年我院共完成手術(shù)22435例。2011年5月－2012年3月共有327臺(tái)手術(shù)進(jìn)入審批程序，因手術(shù)室對(duì)重大手術(shù)審批管理的提前介入，使得重大手術(shù)的審批落實(shí)到實(shí)處，327臺(tái)重大手術(shù)審批未發(fā)生一例漏審批或病人在手術(shù)室等審批的情況，規(guī)范了醫(yī)院的工作流程和醫(yī)療制度的執(zhí)行，把好了術(shù)前關(guān)，及時(shí)有效消除一些醫(yī)療隱患。

1.重大疑難手術(shù)報(bào)告審批程序?qū)崟r(shí)監(jiān)控的執(zhí)行提高了手術(shù)醫(yī)生對(duì)需要審批手術(shù)方式的認(rèn)知度，因未審批的手術(shù)只是進(jìn)入手術(shù)安排的預(yù)程序，不能進(jìn)入最終的手術(shù)麻醉程序。有效地提高了手術(shù)醫(yī)生對(duì)及時(shí)審批的重視程度，從而起到及時(shí)完成術(shù)前審批目的。

2.手術(shù)室只有在優(yōu)化工作流程，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管，在提高醫(yī)療安全的前提下才能有效的配合臨床科室縮短術(shù)前住院時(shí)間，加快病房周轉(zhuǎn)，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

3.因手術(shù)室信息系統(tǒng)可以調(diào)用所有需要審批病人的情況，手術(shù)室對(duì)重大手術(shù)審批制度進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，便于醫(yī)院管理者對(duì)審批信息進(jìn)行監(jiān)管和回顧性調(diào)查。

4.手術(shù)室雖然在術(shù)前一日15時(shí)專人負(fù)責(zé)檢查，但遇到周六、周日休息日醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不在崗時(shí)，為確保醫(yī)療安全，減少手術(shù)室等臺(tái)時(shí)間，我們與醫(yī)生協(xié)調(diào)后預(yù)排在接臺(tái)位置。

1 陳明.重大手術(shù)審批的做法和體會(huì)[J].中國病案，2010,11(6):58-59

2 王建平，王小榮.淺析重大手術(shù)備案審批制度在遺患溝通中的作用[J].中國醫(yī)院管理，2006,26(9):61

3 王美英.醫(yī)院縮短平均住院日提高服務(wù)效能的研究[J].中國醫(yī)院，2011,15(7): 29-33

4 張璞.關(guān)于縮短平均住院日的若干措施[J].中國衛(wèi)生資源，2011,11(4):231-232