楊 虹，郭映芳

（海南省人民醫(yī)院龍華婦產科，海南 ?？?570102）

宮頸妊娠是受精卵在宮頸管內種植并生長發(fā)育的一種罕見異位妊娠，易發(fā)生危及生命的大出血。近年來，子宮動脈栓塞已廣泛應用在急慢性生殖器出血的治療，取得了肯定的療效。我科近年來應用子宮動脈栓塞(UAE)聯合灌注化療及宮頸搔刮治療宮頸妊娠18例，取得良好效果，現介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年5月至2010年12月在我科住院的宮頸妊娠24例，其中18例自愿接受子宮動脈栓塞加灌注化療及宮頸搔刮。年齡20～42歲，平均31.7歲，均有1～6次不等的孕史。停經4～14周不等，治療前血人絨毛膜促性腺激素β（β-HCG）5 309～87 743 mIU/ml。18例患者中，有1例為孕14周，在當地貿然清宮導致大出血2 000 ml，經紗條壓迫仍活動性出血，轉入我院急診行子宮動脈栓塞。有3例誤診為早孕不全流產(或難免流產)而清宮，急性活動陰道出血200～800 ml，經止血藥及壓迫無效用卵圓鉗鉗夾宮頸急診行UAE，另有2例急性陰道大出血，B超證實宮頸妊娠而行急診UAE，其余12例均無急性陰道大出血而擇期行UAE，治療前B超均提示宮頸管異?；芈?，周圍有豐富血流信號(見表 1)。

表1 18例宮頸妊娠患者臨床資料

1.2 治療方法 所有患者術前均留置導尿管、行碘皮試，開放靜脈通道，查血常規(guī)、肝腎功、凝血功能及β-HCG。采用Seldinger技術穿刺右側股動脈成功后，置入動脈導管鞘，在超滑導絲的導引下，用導管行雙側子宮動脈超選擇性插管。插管成功并造影證實宮頸妊娠的供血血管(或出血血管)后，先分別于雙側子宮動脈內注入甲氨蝶呤MTX各50～70 mg，再用直徑為1～3 mm的明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈。直至子宮動脈血流緩慢后再用明膠海綿條塊栓塞雙側子宮動脈主干。再次造影確認子宮動脈血流被完全阻斷后推出導管。術后回病房右下肢制動6 h，平臥24 h，穿刺點壓迫，觀察腹痛、發(fā)熱、足背動脈搏動等情況。術后3～7 d內行宮頸搔刮，術前β-HCG異常升高者酌情宮頸肌注MTX，搔刮后3～5 d復查β-HCG及陰道彩色B超，若β-HCG下降達75%以上(β-HCG半衰期37 h)，陰道彩色B超提示宮頸血流信號消失，宮頸管異?；芈曄Э煽紤]臨床治愈給予出院。出院后1周、1個月門診復查β-HCG、陰道彩超及婦檢。

2 結 果

2.1 數字減影血管造影(DSA)結果 18例患者均見雙側子宮動脈增粗、迂曲，且均以一側子宮動脈增粗為明顯，另一側子宮動脈也參與供血。實質期均見宮頸染色、增大，其中1例外院刮宮大出血急診入院手術者，造影見子宮動脈下行支的分支有少量對比劑外溢，栓塞后再行雙側髂內動脈造影顯示兩側子宮動脈已閉塞。圖1、圖2顯示左側子宮動脈栓塞前后的血管造影結果。

圖1 子宮動脈栓塞前，擴張及扭曲

圖2 子宮動脈栓塞后，無血管征象

2.2 臨床結果 6例活動性出血者立即止血。所有患者術后3～7 d宮頸搔刮陰道流血5～10 ml，刮宮組織肉眼(或病理)均見機化絨毛。搔刮后3～5 d β-HCG迅速下降。復查陰道B超提示宮頸血流信號消失，宮頸管異?；芈曄?。住院時間5～19 d。

2.3 UAE后副反應 疼痛：術后6～8 h 18例患者均有程度不等的下腹疼痛，術后3～5 d內表現為持續(xù)性或間斷性的下腹痛，部分合并腰骶部酸脹痛，予非甾體類消炎藥或曲馬多對癥治療均有效。發(fā)熱：有3例患者有低-中度發(fā)熱，查血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例正常，考慮為壞死組織的吸收熱。惡心、嘔吐：考慮造影劑反應，給予止吐處理。無患者出現穿刺點血腫、足背動脈消失等。

2.4 隨診 有5例患者失訪，另13例術后隨診2個月至3年不等。月經情況：其中1例患者UAE術后第一個月即出現月經周期40 d，經量明顯變少(之后失訪)；有2例患者經量減少約1/2，周期如常；其余10例患者月經周期、經期、及經量正常。妊娠情況：有1例患者UAE后19個月自然受孕，早孕3個月內自然流產1次(該婦UAE前有自然流產5次)；有1例患者UAE后34個月自然宮內受孕，妊娠接近3個月時行人流；有1例患者UAE后16個月自然宮內受孕并足月剖宮產(因疤痕子宮)，無先兆子癇，胎兒生長受限或早產等產科血管并發(fā)癥；其余10例患者均采取避孕措施，無妊娠事件發(fā)生。

3 討 論

宮頸妊娠的病因尚不明確,目前認為主要有以下原因：①受精卵運行過快或發(fā)育過緩,子宮內膜成熟延遲，或子宮平滑肌異常收縮；②人工流產、剖宮產或引產導致子宮內膜病變、缺損、瘢痕形成或粘連，或宮內節(jié)育器的使用，都可干擾受精卵在子宮內的著床；③體外受精-胚胎移植等助孕技術的宮頸管內操作；④子宮發(fā)育不良、內分泌失調、子宮畸形或子宮肌瘤致宮腔變形；⑤其他可能的因素：高齡及多次生產史導致的宮頸內口機能不全、異常的胚胎染色體等。治療方法有MTX局部或全身應用、負壓吸引術和鉗刮術、宮頸環(huán)扎術、Foley尿管球部填塞止血術及經腹或經道陰子宮動脈下行分支結扎術、宮頸切除甚至全子宮切除等[1-4]。有經保守治療治療成功并保住子宮者，也有保守治療無效切除子宮者。我科應用UAE加動脈灌注化療聯合宮頸搔刮，有效解決了宮頸妊娠急性大出血并保留生育功能。

3.1 UAE加動脈灌注化療的優(yōu)點 ①直接栓住出血動脈，立即止住危及生命的大出血。②微創(chuàng)：相對經腹雙側髂內動脈結扎術宮頸切除。③保留生育功能。④使用明膠海綿作栓塞劑(可吸收)：我們選用直徑1～3 mm的明膠海綿將出血(或供血)動脈由末梢栓到子宮動脈主干，不破壞子宮內膜的毛細血管網，不會引起子宮內膜萎縮，不會導致子宮性閉經。⑤在UAE前行動脈灌注化療，增加病灶處藥物濃度，減少全身用藥的副作用。

3.2 清宮時機 我們認為UAE后2～7 d行宮頸搔刮最適宜。因為UAE后右下肢制動6 h，24 h需要平臥，患者行動不便，明膠海綿一般7～14 d開始吸收，3個月后吸收完全。故選在患者可以活動后栓塞劑明膠海綿吸收前以免出血過多。18例患者均在此時間內行宮頸搔刮，出血5～10 ml，無任何并發(fā)癥。

3.3 UAE后妊娠問題 有國外學者報道UAE后(4次妊娠事件，有2次自然流產)似乎早孕自然流產比例升高[5]。國內有學者報道[6]UAE后8次自然受孕事件，2次自然流產。本組有1例患者自然宮內受孕至12周人流，有1例患者UAE后19個月早孕3個月內自然流產1次(該婦UAE前有自然流產5次)。有1例患者UAE后16個月自然宮內受孕并足月剖宮產(因疤痕子宮)，無妊娠高血壓疾病、胎兒生長受限或早產等產科血管并發(fā)癥。國內外有多個報道UAE后患者自然宮內受孕并足月順產[5-7]。目前未有報道證實UAE會引起妊娠不良結局(如流產、妊娠高血壓疾病、胎兒生長受限或早產)，當然這需要更多隨機對照試驗來證實。

總之，UAE加動脈灌注化療聯合宮頸搔刮是治療急性、危及生命大出血的又要保留生育的宮頸妊娠患者的首選方法，它有效、安全、微創(chuàng)、副反應小、并發(fā)癥少、保留生育功能。

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