陳陣，劉亞鳳，胡念丹，蘇薇薇，李文強(qiáng)

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科，湖北武漢430060）

每搏輸出量變異度在液體復(fù)蘇治療中的指導(dǎo)價值

陳陣，劉亞鳳，胡念丹，蘇薇薇，李文強(qiáng)*

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科，湖北武漢430060）

早期液體復(fù)蘇在膿毒癥休克治療中占據(jù)重要的地位，因而治療中監(jiān)測血流動力學(xué)和容量的變化極為重要。每搏輸出量變異度比傳統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)能更精準(zhǔn)指導(dǎo)快速液體復(fù)蘇，維持最佳前負(fù)荷，改善容量管理，防止由于低血容量導(dǎo)致的低灌注和過度復(fù)蘇，并進(jìn)一步干預(yù)多器官功能障礙的發(fā)生。本文將從每搏輸出量變異的特點(diǎn)、機(jī)理、研究進(jìn)展、局限性等方面進(jìn)行綜述。

液體復(fù)蘇；膿毒癥休克；每搏輸出量變異度

雖然近年來對于膿毒癥休克（Sepsis shock）的研究取得了長足進(jìn)展，但該病的死亡率仍高達(dá)30%～70%[1]。膿毒癥休克起勢兇猛，進(jìn)展迅速，如不及時救治，往往預(yù)后極差，給急診工作帶來極大困難。因此，早期預(yù)測膿毒癥的發(fā)生發(fā)展，從而有效地實(shí)施干預(yù)措施，是降低膿毒癥發(fā)病及其病死率的關(guān)鍵。

近年來對膿毒癥休克患者進(jìn)行早期液體復(fù)蘇從而恢復(fù)有效循環(huán)血容量已得到廣泛重視[2]。其主要目的在于保持血管內(nèi)有效容積、增加心臟前負(fù)荷、增加心排量，從而恢復(fù)有效的循環(huán)灌注。2008年《拯救膿毒癥休克指南》的提出確立了早期液體復(fù)蘇治療的重要地位，目的是通過快速擴(kuò)容，增加心排量和輸送氧能力。盡可能于6 h內(nèi)恢復(fù)患者的血管內(nèi)容量，改善血流動力學(xué)狀態(tài)、逆轉(zhuǎn)器官功能損害，以便及早糾正血流動力學(xué)異常和全身性組織缺氧，防止發(fā)生更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和急性心血管功能衰竭，以期降低病死率[3]。

1 通過監(jiān)測容量及血流動力學(xué)變化的指標(biāo)來指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療

1.1 監(jiān)測容量及血流動力學(xué)的重要意義早期液體復(fù)蘇雖然是治療膿毒癥休克的重要干預(yù)措施，但并不意味著可以盲目補(bǔ)液，否則將加重心肺負(fù)荷，極易引發(fā)心力衰竭、肺水腫[4]。這一現(xiàn)象可以通過Frank-Starling機(jī)制解釋：當(dāng)心功能位于該曲線的上升階段時，通過補(bǔ)充液體增加心臟的前負(fù)荷，從而增加心輸出量；但是當(dāng)心功能位于該曲線的平臺階段時，補(bǔ)充液體無法進(jìn)一步增加心輸出量，反而可導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重。因此在液體復(fù)蘇治療中，機(jī)體對液體的反應(yīng)性應(yīng)當(dāng)?shù)玫阶銐虻闹匾?，該反?yīng)性受心臟前負(fù)荷、心功能狀況影響，是一種動態(tài)、功能性的血流動力學(xué)變化，故早期進(jìn)行容量和血流動力學(xué)監(jiān)測極為重要。

1.2 各種傳統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)的缺陷尋求能夠精準(zhǔn)反映容量及血流動力學(xué)變化的監(jiān)測指標(biāo)是目前液體復(fù)蘇治療研究的主要方向。近年來先后采用過多種監(jiān)測指標(biāo)：曾采取監(jiān)測患者的心率、血壓，因不能客觀反映血容量等指標(biāo)而遭到淘汰[5]；后采取監(jiān)測中心靜脈壓、肺動脈楔壓等指標(biāo)評估患者的前負(fù)荷及容量狀態(tài)，但該指標(biāo)易受到血管充盈、血管順應(yīng)性、心臟收縮力、胸腔內(nèi)壓力等多種因素的影響，靈敏度和特異性均不盡人意[6]，對治療的指導(dǎo)作用有限；而經(jīng)肺動脈導(dǎo)管測定容量指標(biāo)雖敏感性較高，但該手段的創(chuàng)傷性較大，給患者增加較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且極易引發(fā)嚴(yán)重室性心律失常、肺動脈栓塞等并發(fā)癥[7]，限制了其臨床應(yīng)用。

2 每搏輸出量變異度的優(yōu)勢和原理

2.1 每搏輸出量相比傳統(tǒng)指標(biāo)的優(yōu)勢鑒于上述諸多監(jiān)測指標(biāo)的種種缺陷，近年來基于動脈輪廓法技術(shù)(Pulse indicator continuous cardiac output，PICCO)測定每搏輸出量變異度（Stroke volume variation，SVV）成為判斷機(jī)體對液體復(fù)蘇治療反應(yīng)性的新興指標(biāo)。監(jiān)測SVV時，從中心靜脈穿刺置管注射冷鹽水，于股動脈穿刺置管監(jiān)測溫度變化，繪制熱稀釋曲線，通過分析曲線下面積而獲得即時心輸出量，實(shí)現(xiàn)由動脈脈搏獲得心輸出量的連續(xù)監(jiān)測[8-9]。與傳統(tǒng)測定指標(biāo)相比，SVV具有以下優(yōu)點(diǎn)：①操作簡便，無需專門培訓(xùn)，容易上手，且對患者造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較?。虎趧?chuàng)傷性小，可顯著減輕對肺血管的創(chuàng)傷，避免了肺動脈導(dǎo)管置入時的并發(fā)癥[10]；③相比傳統(tǒng)指標(biāo)更加準(zhǔn)確、及時，可實(shí)時動態(tài)反應(yīng)容量及血流動力學(xué)參數(shù)的變化，順應(yīng)了醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求[11]。

2.2每搏輸出量變異度的機(jī)理SVV是在機(jī)械通氣期間，最高的每搏輸出量(SVmax)與最低的每搏輸出量(SVmin)的差值與每搏輸出量平均值(SVmean)的比值，其計算公式為SVV=(SVmax-SVmin)/SVmean×100%[12]。機(jī)械通氣時，吸氣致胸腔內(nèi)壓升高，主動脈、肺動脈血流增加，靜脈回心血量減少，右室后負(fù)荷升高，在吸氣末達(dá)最低值；胸腔內(nèi)壓力增高對肺靜脈的擠壓作用致使左室回心血量增加，左室每搏輸出量增加。而呼氣時，上述過程恰好相反[13]。根據(jù)Frank-Starling原理，低血容量時，左心前負(fù)荷較低，F(xiàn)rank-Starling曲線處于上升階段，左心前負(fù)荷變化的波動對于每博量的變化較大，容量負(fù)荷和心肌初長度未達(dá)到最佳結(jié)合度之前，心肌的收縮力、做功能力與前負(fù)荷增加呈正相關(guān)，心肌通過調(diào)控初長度去適應(yīng)回心血量的變化，從而達(dá)到動態(tài)平衡。而高容狀態(tài)下，當(dāng)心肌初長度超過最佳長度或心室充盈壓超過最佳容量負(fù)荷時，心室搏出量和收縮功能不再隨前負(fù)荷的增加而增加。如圖1所示：Frank-Starling曲線處于平臺階段，左心前負(fù)荷變化的波動對于每搏量的變化較小，SVV值較小。所以SVV升高時提示有效循環(huán)容量不足，即SVV與有效血容量呈負(fù)相關(guān)[14]。由此可根據(jù)SVV來判斷心功能處于Frank-Starling曲線的哪個階段，從而精準(zhǔn)預(yù)測機(jī)體對液體復(fù)蘇的反應(yīng)性[15]。因此，持續(xù)監(jiān)測SVV可早期干預(yù)液體復(fù)蘇治療的效果，維持最佳前負(fù)荷，防止由于有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致的低灌注，以維持循環(huán)穩(wěn)定和組織氧供，是一種簡便、有效的實(shí)時監(jiān)測手段。

圖1 Frank-Starling曲線

3 每搏輸出量變異度的研究進(jìn)展

SVV已被證實(shí)是一個判斷膿毒癥患者血管容積和液體反應(yīng)性的有效指標(biāo)[16]。Hofer等[17]證實(shí)：當(dāng)SVV＞9.5%時，每增加100 ml補(bǔ)液量可使每搏量增加5%，其敏感度為79%、特異度為93%。Loupec等[18]報道，SVV可以準(zhǔn)確的預(yù)測機(jī)械通氣下心功能不全：10%的臨界值就可以區(qū)分是否對前負(fù)荷增加有反應(yīng)性，且特異性達(dá)到95%、敏感性達(dá)到100%。Reuter等[19]亦報道：SVV可很好地預(yù)測心功能不全時液體復(fù)蘇治療的反應(yīng)性，射血分?jǐn)?shù)低于35%的患者，SVV≥9.5%，預(yù)測的敏感度為71%，特異度為80%。近來達(dá)成共識的研究結(jié)果是，以SVV≥10%表示機(jī)體容量不足的分水嶺，超過此限需立即進(jìn)行適量的液體復(fù)蘇治療[20]。

4 每搏輸出量變異度的使用局限

4.1 潮氣量對每搏輸出量變異度的影響機(jī)械通氣時，SVV受到肺容量變化、胸腔內(nèi)壓力變化的影響，因此SVV與潮氣量息息相關(guān)。有研究顯示[21]：潮氣量≤5 ml/kg或≥15 ml/kg時，SVV均未精準(zhǔn)的反應(yīng)前負(fù)荷的變化。Maguire等[22]的實(shí)驗也表明，潮氣量過高或過低都會造成SVV的準(zhǔn)確性下降。因此，現(xiàn)今研究一致認(rèn)定[23]，當(dāng)人體潮氣量設(shè)為8～10 ml/kg時，對SVV評估液體復(fù)蘇效果的干擾性最小。

4.2 通氣模式對每搏輸出量變異度影響Heenen等[24]研究結(jié)果顯示，SVV雖能評估容量控制模式下對液體復(fù)蘇治療的反應(yīng)性，但在壓力支持通氣或面罩吸氧患者對液體治療的反應(yīng)性方面則稍顯不足。因為壓力支持通氣引起的胸腔壓力變化不足以使前負(fù)荷產(chǎn)生變化，且壓力支持通氣時，呼吸周期和潮氣量等參數(shù)均非固定，這些因素導(dǎo)致了該評估的不穩(wěn)定性。因此，在臨床監(jiān)測中不推薦在壓力支持通氣模式下使用SVV指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療。

4.3 氣道壓力對每搏輸出量變異度影響B(tài)reukers等[25]通過臨床試驗證實(shí)，PEEP在10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）時VV與PEEP呈正相關(guān)，超出此限度后，每搏輸出量的變化將異常敏感，影響到SVV對液體復(fù)蘇療效的評估。其原因為高PEEP使吸氣相右心室充盈致射血減少，呼氣相時左心室前負(fù)荷降低，降低了左心室每搏輸出量。因此高PEEP狀態(tài)極易導(dǎo)致對容量狀態(tài)的錯誤評估，故建議將PEEP值盡可能控制在10 cmH2O以內(nèi)[26]。

4.4 心率失常對每搏輸出量變異度的影響膿毒癥休克合并有房顫、室上速、頻發(fā)室早等心律失常的患者不適宜使用SVV監(jiān)測[27]，因為心律失常本身使心搏量的變異程度增大，由此SVV也相應(yīng)大大增加。近年來雖開發(fā)出針對頻發(fā)室早的SVV軟件，并在動物實(shí)驗上得到應(yīng)用，但房顫依然是懸而未決的難題[28]。

5 小結(jié)

SVV作為一種新型監(jiān)測指標(biāo)，對預(yù)測液體復(fù)蘇的效果無疑具有良好的指導(dǎo)意義和廣闊的應(yīng)用前景。但液體復(fù)蘇治療的最終目標(biāo)是維持循環(huán)的穩(wěn)定及組織的氧供，因此評價液體復(fù)蘇成功與否的最終標(biāo)志并非這一單獨(dú)的指標(biāo)變化，而是患者的整體轉(zhuǎn)歸情況。因此還需要結(jié)合病史、體征、輔助檢查及其他血流動力學(xué)參數(shù)做出綜合判斷，由此才能最大程度上體現(xiàn)出SVV在液體復(fù)蘇中的指導(dǎo)價值。

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A

1003—6350（2012）04—114—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.04.052

2011-09-14）

陳陣（1982—），男，山東省青島市人，醫(yī)師，碩士。

*通訊作者：李文強(qiáng)。E-mail：wenqiang67@sohu.com